2024肝脓肿的诊治要点.docx

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1、2024肝脓肿的诊治要点未经治疗的肝脓肿患者死亡风险较高，因此早期发现和治疗对本病的预后至关重要。肝脓肿是指肝脏内充满脓液的肿块，可由肝脏损伤或门静脉播散的腹腔内感染发展而来。肝脓肿以细菌性和阿米巴性肝脓肿常见，还有少部分由寄生虫和真菌引起。细菌性肝脓肿（又称化脓性肝脓肿）临床更常见，通常由多种细菌感染引起。一项Meta分析显示，我国细菌性肝脓肿的主要病原菌为肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和肠杆菌。大多数阿米巴性肝脓肿是由溶组织内阿米巴感染引起的。真菌性肝脓肿最常见的致病菌是念珠菌。虽然肝脓肿的发生率较低，但未经治疗的患者死亡风险较高，因此本病的早期发现和治疗至关重要。本文对肝脓肿的

2、临床表现、诊断和治疗进行了综述，以帮助医患进一步认识该疾病。一、肝脓肿的病因细菌性肝脓肿：目前，胆道疾病（胆道结石、狭窄、恶性肿瘤和先天性异常）是细菌性肝脓肿的主要原因，半数细菌性肝脓肿由胆管炎发展而来。较罕见的原因是肝动脉菌血症、门静脉菌血症、憩室炎、胆囊炎或穿透性创伤。主要的病原菌如上文所述，通常为多种细菌合并感染。肺炎克雷伯菌是东南亚地区的突出病因，被认为与结直肠癌有关或相关，患者通常不存在肝胆系统疾病，仅为单一细菌感染。阿米巴性肝脓肿：最常见的微生物是溶组织内阿米巴，它首先引起阿米巴性结肠炎，然后播散门静脉系统并迁移到肝脏，引起阿米巴性肝脓肿，从而影响肝脏。二、肝脓肿的临床表现肝脓肿患

3、者可能出现以下症状：发热、寒战、盗汗、不适、恶心或呕吐、右肩疼痛（由于膈神经刺激X右上腹疼痛、咳嗽、呼吸困难、厌食或近期不明原因的体重减轻。90%的患者存在发热，约50%-75%的患者存在腹痛。体格检查有时可触及患者的肿大肝脏、肝区有叩痛等。少数肝脓肿患者可出现窘迫甚至明显休克（葡萄胎破裂时出现感染性休克或过敏性休克工三、肝脓肿的诊断肝脓肿可根据病史、临床表现、实验室检查及影像学检查进行确诊，必要时可行超声引导下诊断性穿刺，并行细菌学检测。实验室检查：包括全血细胞分类计数（血常规中白细胞计数增高，明显核左移;有时可合并贫血肝细胞损伤检查（肝酶通常在一半病例中升高肝脏合成功能检查、碱性磷酸酶（在

4、约90%的患者中升高C反应蛋白、红细胞沉降率和血或脓液培养（可明确病原菌影像学检查：CT检查诊断肝脓肿的特异度在95%以上,宜作为首选，直径0.5cm左右的肝脓肿通过CT即可发现。花瓣征和簇形征及胆道间接征象可作为CT检查中诊断不典型肝脓肿的有力证据。此外，超声可显示脓肿为低回声、圆形或卵圆形、边界清晰的占位性病变。四、肝脓肿的治疗和预防脓肿引流和抗生素治疗是目前肝脓肿最基本的治疗方法。对于已液化的细菌性肝脓肿，首选超声引导下穿刺置管引流。对于抗感染治疗无效的脓肿、脓肿有破溃可能或已穿破胸腔或腹腔者，建议行手术治疗。如果患者既往进行过胆道手术,可使用内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）引流。当病原

5、菌未知时，应尽早开始经验性抗菌药物治疗。如前所述，细菌性肝脓肿的常见致病菌包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌等,合并糖尿病的患者肝脓肿以肺炎克雷伯菌多见，应注意抗菌药物的选择。引流后患者可能发生并发症，包括肝或肾衰竭、腹腔内病变、感染或复发性肝脓肿。其他并发症包括膈下脓肿、邻近器官屡、急性胰腺炎、腹腔或肝静脉血栓形成、肝假性动脉瘤等。因此在治疗后需对患者进行随访，以预防并发症的发生。立即治疗腹腔内感染是肝脓肿的最佳预防措施，引流后持续4-6周的抗生素治疗几乎可以预防任何并发症。参考文献：1 AkhondiH,SabihDE.LiverAbscessJ.TreasureIsland(FL)JStatPearIsPublishing.2021Jul6.2 1.uoM,YangXX,TanBzetal.DistributionofcommonpathogensinpatientswithpyogenicliverabscessinChina:ameta-analysisJ.EurJClinMicrobiolInfectDis.2016Oct;35(10):1557-65.3中华医学会外科学分会，中国研究型医院学会感染性疾病循证与转化专业委员会，中华外科杂志编辑部.外科常见腹腔感染多学科诊治专家共识J.中华外科杂志,2021,59(03):161-178.