【我国医疗保险费用支付方式存在的问题及优化建议探析11000字】.docx

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1、我国医疗保险费用支付方式存在的问题及完善对策研究1导论21.1 选题背景与意义21.2 国内外文献综述21.3 论文的结构及主要内容41.4 论文的研究方法42相关理论概述52.1 医疗保险52.2 医疗费用52.3 五种医疗保险费用支付方式53我国医疗保险费用支付方式的改革历程及现状73.1 改革的必要性73.2 改革的实践83.3 现状84我国医疗保险费用支付方式存在的主要问题以及原因分析94.1 按服务项目付费比例居高不下94.2 医疗信息体系建设不够规范94.3 转诊制度不明显104.4 缺少配套监督管理机制105对我国医疗保险费用支付方式改革的建议115.1 全面实施以总额控制为基础

2、的多元复合医保支付方式H5.2 构建共享的医疗信息体系125.3 加强分级诊疗135.4 强化医疗保险付费方式对医疗行为的监督管理12参考文献131导论1.1 选题背景与意义1.1.1 选题背景首先，社会医疗保险费用的支付方式是：社会医疗保险机构作为第三方，以参保者本人的名义，向医疗卫生服务的主要提供者支付医疗服务费用。一个国家或地区所采取的支付方式不同，那么在控制医疗保险费用方面的效果也会有差异。医疗保险机构根据医疗保障的范畴和待遇支付政策，采用合理的支付方法，可以有效抑制不合理医疗服务的产生，保证医疗服务质量，使被保险人享受到基本的医疗保障，也有利于实现社会化的服务和管理。其次，中华人民共

3、和国成立之后，在我国的经济情况还没有全面恢复的情况下，我国逐步建立了包括公费医疗和劳保医疗在内的并与我国当时的经济发展情况相适应的医疗保障制度。改革开放后，我国引进了基本医疗、补充医疗等，一个适应社会主义市场经济体制的医疗保障制度得以确立。目前，我国以基本医疗保险为主体，建立并完善了全面且多样化的医疗保险体系。1.1.2 选题意义(1)现实意义我国的医疗保险体制改革，从试点探索发展到全面推进，从体系框架的建立到政策的普遍执行，取得了非常明显的成效。当前，我国以总额预付为基础，结合门诊统筹发起研究，研究出了一种与我国当时的经济发展情况相适应的支付方式；也探索了一种针对患者住院、门诊治疗以及大病医

4、疗费用支付的根据不同疾病种类作为主要标准的支付模式,在其他模式运用良好的时候逐渐转为按疾病诊断相关分组的支付方式。(2)理论意义通过对我国医疗保险费用支付方式进行分析，结合国内外实践经验，针对现存问题，提出相关建议，从而使我国的社会保障制度更加完善，社会保障理论体系的发展更加具有现实意义。1.2 国内外文献综述医疗保险费用的支付方式作为医院控制费用的主要措施,对医疗服务的供给和需求都有着各自不同的鼓励和约束作用，不同医疗费用产生的背后体现了供需两者不同的行为，建立合理的费用支付方式可以有效地管理医疗行为、控制过快增长的医疗费用、提升医疗服务质量。因此，支付方式改革已经成为了医疗保险体制改革和新

5、医改工作的重点。1.2.1 国内研究现状部分国内学者存在以下观点：孟庆跃的结论是：科学合理的医疗保险费用结算方式可以在控制医疗保险费用方面起到积极有效的作用。他认为遏制医疗费用的不合理增长是医疗保险支付方式改进的目标之一，这一目标实现的前提是医疗服务的质量得到保证I。杜创在自己的研究中，通过建立一个有关医疗保险机构、被保险人、医疗服务机构的三方博弈模型，研究了在信息不对称的情况下，医疗保险机构对医疗服务机构的最恰当的结算方式及决定某种方式是否合理的原因，由此得出结论：若某地的医疗保险基金支付比例足够高，则预付制优于后付制；若某地的医疗机构不过分看重其经济效益，或医疗机构为参保人提供的不同诊疗服

6、务、诊疗方案,其成本相差足够大，则后付制优于预付制2。张晴晴通过对不同支付方式下医疗机构的费用、收益进行分析，研究不同医疗保险支付方式与医疗机构服务行为之间的关系，对于不同级别的医院来说，执行差异化的支付方式是必要的，而推行混合型的支付方式是大势所趋3。还有一些学者将国内外住院患者与门诊患者的医疗保险付费方式特点进行了比较，分析了医疗保险支付方式改革的效果和改革的方向，他们认为，我国住院患者的医疗费用的支付方式应该逐步推行DRGS（按疾病诊断相关分组）4o1.2.2 国外研究现状目前，国际上普遍认为，医疗服务机构之所以会产生不同的行为决策，是由不同的医疗保险支付方式所促使的。具体有以下观点：W

7、innieYip指出，按服务项目付费的后付制结算方式虽然操作简单，但控费效果不佳，如果以这种方式来结算医疗保险费用，医疗机构容易提供过度的医疗服务从而导致医疗费用上涨，相比来说，预付制支付方式更能节约医疗成本5。Ellis和McGuire认为，单一的预付制支付方式也存在弊端，当病人病情严重时，可能会致使医疗服务供给不足。另一方面，如果把预付制和后付制结合起来，形成一种混合型支付模式，那么此种模式可以将单一结算模式的弊端和消极影响降到最低，并且最大限度地优化医疗服务质量、优化医疗资源配置,I孟庆跃.医疗保险支付方式改革对费用控制的膨响分析J.卫生经济研究,2002(09):18-21.2杜创.动

8、态激励与最优医保支付方式J.经济研究,2017,52(11):88-103.3张晴晴.医疗保险支付方式研究一一基于成本收益的经济学分析UL现代商贸工业,2017(23):135-136.常峰,纪美艳,张舰云.国外医疗保险支付方式及启示J.中国医药工业杂志,2017,48(06):936-942.WinnieYip,KarenEggleston.AddressingGovernmentandMarketFailureswithPaymentIncentives:HospitalReimbursementReforminHainan,ChinaJ.SocialScienceandMedicine,

9、2004,58(2):267-277.6EllisRP,McGuireTG.ProviderbehaviorunderprospectivereimbursementJ.JournalofHealthEconomics,1986,(5):129-151.ShermanFollandAllenC,GoOdmanMironStano通过分析测算认为，DRGs支付方式可以通过把具体病历归入不同的疾病诊断相关组,精确测算医疗保险基金预付额度，从而很好地控制医疗费用、节省医疗成本，并且能够保障医院的利益，还可以很好地激励医院提高其医疗技术水平，是权衡多方利益情况下的最优选择七1.2.3文献评述综上所述，

10、通过对国内外的研究进行总结，医疗保险的支付方法可以分为：按服务项目支付、按病种支付、总额预付制、按服务单元支付、按人头支付这五种，不同支付方式有其各自的利弊。目前，多种模式相结合的混合支付方式在国内外得到了广泛采用。由于不同国家的经济水平和人口数量不同,居民的参保率、当地医疗水平和参保人员的文化水平也不同，因此，根据地区差异，适当采取措施，结合多种结算方式的混合型医疗保险支付模式改革势在必行。1.3 论文的结构及主要内容本文通过对我国医疗保险费用支付方式进行分析，并对其发展历程、现状和存在的问题及解决对策迸行研究，主要包括以下五方面：第一部分为导论。论述了此篇文章的研究背景和意义，以及文献评述

11、、文章结构和研究方法；第二部分为相关理论综述。包括对医疗保险、医疗费用、五种医疗保险费用支付方式的阐述；第三部分是针对我国医疗保险费用支付方式的改革历程及现状进行的论述;第四部分为我国医疗保险费用支付方式存在的主要问题以及原因分析；第五部分是针对我国医疗保险费用支付方式存在的问题所提出的建议。1.4 论文的研究方法1.4.1 文献研究法在研究的过程中，充分利用图书馆数据库资源，查阅有关文献、刊物和与选题相关的著作，最大限度地以详细、充分的信息确保理论研究的科学性。通过查找关于医疗保险费用支付方式研究领域的大量文献资料,并且了解各国专家学者针对医疗保险支付方式改革领域的先迸经验，从而对医疗保险支

12、付方式的概念、医疗保险支付方式的具体种类和各自的特点有了更加透彻的认识和理解，使本文的内容更加详实完善。1.4.2 对比分析法7ShermanFollandAlienC.GoodmanMironStano:TheEconomicsofHealthandHealthCart(SixthEdition)J.ChinaRenminUniversityPress,2010.通过对五种普遍应用的医疗保险费用支付方式进行对比,并对其实施效果加以分析，使医疗保险费用支付方式的改革方向更加明确。2相关理论概述2.1 医疗保险医疗保险是指国家对立法范围内的人群，当其遭受疾病风险并导致经济损失时，为公民提供费用补

13、偿的制度安排。医疗保险机构向雇主和个人提前收取保险费，并形成健康保险基金。在绝大多数情况下，医疗保险的补偿形式为：参保人因病就医的费用在结算时进行直接报销，参保人需要支付医疗费用总额与报销金额之间的差额。一般而言，这种形式可以减轻参保人的负担，减少医保经办机构的工作量。因此这种方式得到了参保人的广泛采取。2.2 医疗费用医疗费用包括接受医疗服务的患者的普通诊疗、手术、住院、护理等费用。基本医疗费用就是根据参保人所在地区的缴费规定和标准按时足额缴费后,通过医疗保险机构,以月、季、年为单位划入个人医疗卡中的费用。这笔费用要根据参保人所在地区的支付标准，在规定的时间内全额支付。住院后作为综合医疗基金

14、使用，随着中国经济的不断壮大和发展，医疗和医疗服务的规模和设备不断增长，以适应市场经济的需要与医疗卫生事业的快速发展，增加了医疗费用。2.3 五种医疗保险费用支付方式2.3.1 按服务项目付费按服务项目付费的具体概念为：根据实际诊疗服务项目的价格来算出病人在接受医疗服务时所产生的实际费用，并且这些费用由医疗保险机构支付给医疗服务提供者,根据各服务项目的价格和医疗机构提供的服务量来确定具体的结算金额。具体流程为：患者入院先交缴纳一定额度的押金，医院按照患者治疗对应的医疗服务项目的单价和数量相乘得出总费用，并将总费用及凭证上传至医疗保险经办机构，医疗保险经办机构根据报销比例，计算出报销金额。待患者

15、出院时,根据费用总额、报销金额及押金情况，由医院退还部分押金或者由患者补缴住院费用。待本月底或下月初，医疗保险经办机构把所有接受医疗服务的病人所申请的报销金额进行汇总后，支付给医院，这就完成了医保报销。按服务项目付费制度具有诸如操作方法简单、所需配套措施较少等优点。因此按服务项目付费制成为了多数国家和地区最早的医疗保险付费方式，我国大部分地区在早期医疗保险支付过程中也采用的是这种方式。但是，该方式也有一些不足之处，其弊端之一就是会使医疗费用出现急速升高的现象。首先，由于医院获得的收入使由实际诊疗过程中发生的服务项目及数量决定的，因此医院通常希望通过提供更多（超出患者本身需要的）医疗服务项目以获取超额报酬，导致医疗资源浪费。其次，按服务项目付费制本身不具有控费属性，其控费严重依赖于医院、患者的自觉性和医保经办机构的监督检查,现有监督检查力量不足,导致医院通过分解服务项目、增加诊疗次数等行为套取医疗保险基金。232按服务单元付费按服务单元付费是将患者的整个治疗过程划分成零散的几个部分,这个部分也许是一位患者的完整住院过程，也或者是患者的一个住院床日，具体应该如何定义这种情况还需要由医疗保险经办机构与医院进行协商。医保经办机构根据历年数据，推算一个单元的付费标准，然后按照医院提供医疗服务的单元总数，算出需要向医院支付的基金总额。但是，当医保部门采用按服务单元付费时，医院出于自身利益考