县级公立医院临床路径管理和医疗质量管理办法（试行）.docx

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1、县级公立医院临床路径管理和医疗质量管理办法（试行）为规范县级公立医院临床诊疗行为，保障医疗质量安全,控制医疗费用不合理增长，根据关于印发安徽省县级医院临床路径管理试点病种按病种付费指导方案的通知（卫农秘202*292号）、关于暂扎实推进县域医疗服务共同体试点工作的指导方案（卫基层秘202*221号）及*县域医疗服务共同体试点工作实施方案（南政办202*15号）等文件精神，制定本办法。一、临床路径管理办法（一）实施范围*人民医院、*中医院、*第三人民医院。（二）工作目标通过临床路径管理，实现医疗服务和诊疗护理标准化，提高工作效率和内涵质量。通过明确病种的诊疗护理操作规程达到医护人员行为规范化、标

2、准化，合理使用医疗资源，调整利益分配机制，有效避免过度治疗和服务减少，控制非必要的医疗支出，建立增进和谐医患关系，提高县级医院医疗服务能力，逐步实现县域内就诊率达到90%以上的工作目标。（三）组织建立L成立管理组织。县级公立医院成立临床路径管理委员会，主要领导、分管领导为正、副主任，医务科、护理、财务、信息、病案、及临床相关科室主要负责人参与。各单位根据实际情况成立临床路径指导评价小组，定期对临床路径实施情况和效果进行跟踪评价，及时发现临床路径实施中的问题，提出并落实有效改进措施。实施临床路径管理的临床科室应当成立临床路径实施小组。2.明确职责。临床路径管理委员会主要履行以下职责：制定本院临床

3、路径开发与实施的规划及相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；审核临床路径文本；组织临床路径相关的培训；协调开发临床路径信息管理系统并植入临床路径；定期召开专题会议研究解决临床路径管理实施中存在的问题，改进工作方案，促进医疗质量全面提高。临床路径指导评价小组主要履行以下职责：制定临床路径评价指标和程序，对临床路径的开始实施进行技术指导;督查工作开展，实施临床路径效益评价，并对临床路径的实施过程和效果进行评价分析；根据评价分析结果提出临床路径管理改进措施。科室临床路径实施小组职责：负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学

4、、临床检验、影像及财务等部门制定临床路径文本;结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修改建议；参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。科室临床路径实施小组设立临床路径质控员，履行以下职责：负责实施小组与刮泥委员会、指导评价小组的日常联络；牵头临床路径文本的起草工作；指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。（四）工作目标L逐步增加临床路径管理专业和病种数。各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见

5、疾病均纳入临床路径管理。到202*年底，不少于50个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种。2,不断提高临床路径管理病例入组率和完成率，降低变异率。各医院要加强对本院实施临床路径管理病种的质量管理与控制，建立动态管理机制。对于符合进入临床路径标准的病例，其入组率不得低于50%,入组后完成率不得低于70%。到2016年中，力争实施临床路径管理的病例数达到本院出院病例数的50%,到2017年底，达到70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。加强对变异病例的管理，实施小组要定期组织对变异原因进行分析、评估，针对变异发生较为集中的环节

6、,分析变异原因，发现问题并加以改进，逐步完善临床路径管理持续改进体系，力争临床路径实施的变异率Wl0%。（五）实施步骤L制定实施方案。县级公立医院要根据安徽省临床路径管理试点工作方案、卫生部颁布的临床路径规范等相关规定，结合自身实际，制定符合实际的临床路径管理实施办法，按照单病种临床路径管理标准和方法，实施确定病种的临床路径管理，按时统计病种评价相关指标哦数据。指导评价小组要对临床路径实施过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议，制定质量改进方案并及时报指导评价小组。2 .病种选择。实施临床路径病种的选择原则包括：常见病、多发病；治疗方案相对明确，技术相对成

7、熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少的病种。县级公立医院应至少选择50种以上进行实施并保持与乡镇临床路径病种相区别。3 .路径实施。县级公立医院按照临床路径实施流程，选择符合进入临床路径条件的患者进入路径管理，严格把握退出临床路径管理的指征。对于临床路径中出现的复杂、特殊的变异，应当组织相关专家进行重点讨论，提出解决或修正变异的方法。4 .过程监管。对临床路径管理实行“检查、备案和督查”制度。医院临床路径管理委员会要定期组织相关人员对管理病种进行综合质量检查，定期考核入院人数、平均住院天数、平均药品费用、检查项目所占比例、治疗有效率、外科手术相关指标、病人满意度、临床工作人员满意度

8、等指标，进行路径管理效果评价；要定期对路径内药品进行评价和重新筛选，努力降低药品费用；对临床路径管理效果进行定期通报，并将评价情况和通报结果及时报县卫健局。5 .考核评价。县级公立医院每月按规定对科室进行考核,县卫健局根据规定定期组织开展对医院实施临床路径工作的考核和评价工作。（五）工作保障L细化完善各病种临床路径及分路径。各医院要依据临床诊疗指南、临床技术操作规范、国家基本药物目录和国家处方集等规范性文件，进一步细化各病种临床路径，优化诊疗流程，明确治疗药物，限定使用的耗材，确定入、出院标准。对于同一疾病诊疗方案差异较大的，可以根据疾病的特点，进一步制订并细化各诊疗方案的分路径。6 .建立完

9、善综合绩效考核机制。各医院要建立完善以医疗质量、医疗安全、医疗服务量、医疗服务效率、费用控制和患者满意度等为主要内容的综合绩效评估机制，不断完善医院和科室绩效考核制度，科学引导医务人员主动开展临床路径管理工作。7 .利用信息化手段加强临床路径管理工作。各医院要抓紧改造HIS,置入临床路径表单，力争12月底之前启动临床路径在线版。8 .控制不合理医疗费用，与付费制度改革相衔接。各医院要结合按病种付费改革，合理利用医疗资源，引导医务人员规范诊疗行为、提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用。5完善考核指标。各医院要逐步建立临床路径管理工作评价指标体系，重点评价医疗质量管理与控制、卫生经济学等指标，完善

10、综合评估机制，形成考核合理、评价完善的利益分配机制。（六）管理评价指标L效率指标。临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平，如有延长需分析说明原因。9 .医疗质量与医疗安全指标。临床路径管理病种治愈、好转率及死亡率，医院感染发生率，手术部位感染率，再住院率，非计划重返手术室发生率，常见并发症发生率等。10 卫生经济学指标。临床路径管理病种病种费用、成本受益率、检查阳性率等。二、县级公立医院医疗质量管理办法为确保县级公立医院医疗质量安全，促进医疗技术和管理水平，通过逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确、责权制约、协调与促进的质量保证提携，使医疗质量管理工作法制化、标准化和规范化，努力提高工作质

11、量及效率制定本管理办法。（一）成立质量管理组织县级公立医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，成员由医务、护理、感染办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。医疗质量管理委员会负责制定、修改全院医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定医疗工作制度和诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面监督和管理；负责制定、修改机构医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行行调查、处理；负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。医院临床、医技、药剂科室设质控小组。人员由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规

12、章制度及技术操作规章，对科室医疗质量全面管理，定期检查登记并考核上报。（二）健全质量监督考核体系县级公立医院成立医疗质量检查小组，分管院长任组长,医务、护理部主任分别负责医疗、护理组的监督考核工作，成员由各临床医技科室主任及护士长组成。各科室质控小组对本科室医、护质量随时指导、考核，建立并完善医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质控小组三级质量监督、考核体系。加强医院病案、药事、院感、输血、医疗事故预防及处理等部门间的联系和合作。（三）健全规章制度L严格执行以岗位责任制为口心的各项规章制度，认真履行人员岗位职责，严格执行诊疗护理技术操作和规程。重点执行以下关键性制度：（1）病历书写制

13、度及规范；（2）危急重症抢救制度及首诊责任制；（3）三级医师负责制及查房制度；（4）术前讨论及手术审批制度；（5）医嘱制度；（6）会诊制度；（7）值班及交班制度；（8）危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；（9）医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；（10）传染病登记及报告制度；（11）业务学习制度；（12）查对制度。2 .医技科室建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。3 .健全感染管理制度和传染病管理、疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。（四）加强质量管理严格执行执业资格准入制度，严格按医师法规定的范围执

14、业。新进人员岗前教育必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容学习。定期进行质量管理教育，并纳入专业技术人员考核考试内容。各医疗质控小组建立医务人员医疗技人缺陷档案,定期组织人员尤其是有医疗技术缺陷的热源学习卫生法规、规章制度、操作规程及有关规定。医院医疗质量管理委员会要定期对医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，使医护人员能人人掌握心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备使用方法。（五）建立医疗质量管理检测体系L分级管理及考核：医疗智联给管理组织要定期对本机构的医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等质量进行监督检查、考核、评价，提出改进建议及措施；

15、定期组织职能部门对全院进行医疗质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，督促检查质量管理工作等。2.建立质量管理评价及反馈机制。各职能部门及临床、医技、药剂科室、质控小组要制定质量管理措施及评价方法,建立健全医疗质量管理记录，做好登记、收集、统计并定期分析评价。医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。（六）建立管理奖励基金。县级公立医院要制定医疗质量奖惩方法，奖优罚劣。医疗质量检查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拨与任用结合，实行医疗质量单项否决。