附件1：天津市网络食品交易主体备案信息登记表.docx

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1、天津市网络食品交易主体备案信息登记表备案号：津（）网食备字（）第号备案性质首次备案口变更备案口注销备案备案主体类型口A类网络食品交易第三方平台提供者口B类自建网站交易的食品生产经营者口C类网络餐饮服务第三方平台分支机构备案主体信息名称住所社会信用代码主体业态口食品生产口食品销售口餐饮服务食品生产（经营）许可证编号或仅销售预包装食品备案编号（仅B类备案主体需填写）网络餐饮服务第三方平台提供者名称（仅C类备案主体需填写）网络餐饮服务第三方平台提供者地址（仅C类备案主体需填写）法定代表人（负责人）信息姓名联系电话身份证件类型:身份证口其他：证件号码网站负责人信息姓名联系电话身份证件类型:身份证口其他

2、:证件号码网络食品安全管理机构负责人或者专职食品安全管理人员1信息姓名联系电话职务口食品安全总监口食品安全员其他管理人员身份证件类型口身份证其他：证件号码网络食品安全管理机构负责人或者专职食品安全管理人员2信息姓名联系电话职务食品安全总监食品安全员其他管理人员身份证件类型身份证其他：证件号码网站信息网站名称网站域名网站IP地址电信业务经营许可证编号或ICP备案号本单位承诺备案所提交的全部材料真实、合法、有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事网络食品经营活动。法定代表人（负责人）签字：备案单位盖章：年月日备案部门经办人意见签字：年月日备案部门审核人意见签字：年月日注：1第三方

3、平台提供者备案号格式为：津+（市）+网食备字+备案年份+1位大写英文字母+4位阿拉伯数字。其中，大写英文字母为交易主体类型码，A代表第三方平台提供者，4位阿拉伯数字为流水号。2 .通过自建网站交易的食品生产经营者备案号格式为：津+（所属区简称）+网食备字+备案年份+1位大写英文字母+4位阿拉伯数字。其中，大写英文字母为交易主体类型码，B代表通过自建网站交易的食品生产经营者，4位阿拉伯数字为流水号。3 .网络餐饮服务第三方平台分支机构备案号格式为：津+（所属区简称）+网食备字+备案年份+1位大写英文字母+4位阿拉伯数字。其中，大写英文字母为交易主体类型码，C代表网络餐饮服务第三方平台分支机构，4位阿拉伯数字为流水号。4 .本表按照实际内容填写完整，无相关内容应填写“/”。备案主体信息、法定代表人（负责人）信息、网站信息，应按照营业执照、食品生产（经营）许可证、仅销售预包装食品经营者备案信息采集表、电信业务经营许可证等标注的内容填写。5 .备案主体提交营业执照、食品生产（经营）许可证、仅销售预包装食品经营者备案信息采集表、电信业务经营许可证等复印件，应在提交的复印件上注明“提交复印件与原件一致“，并签名或者盖章。