2024《中国克罗恩病诊治指南》更新9大要点.docx

《2024《中国克罗恩病诊治指南》更新9大要点.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2024《中国克罗恩病诊治指南》更新9大要点.docx（9页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

1、2024中国克罗恩病诊治指南更新9大要点时隔5年，炎症性肠病指南再次更新，与以往不同的是，既往的炎症性肠病诊断与治疗专家共识（2018,北京）内容中包含了溃疡性结肠炎及克罗恩病（CD）。此次更新和溃疡性结肠炎分开，并对克罗恩病进行了详细的阐述。推荐等级中，按照字母顺序：A等级最高，C等级最低。其中A建议绝大多数患者或医师接受；B等级应个体化开展，有一定的负面影响；C等级有一定条件反对或弱推荐。更新要点一：该病依旧缺乏诊断金标准，需综合判断，提出更详细的症状描述（等级：最佳临床实践，BPS）在新指南中，提出更为具体的CD肠内外及并发症描述（表1）:表1新指南中更为具体的症状描述症状具体描述最常见

2、腹痛、腹泻、体重下降肠内乏力、发热、生长发育迟缓、贫血、反复瘦管形成、肛周脓肿或肛瘦及励b三现炎症性肠病（IBD）相关关节炎、外周或中轴关节炎、附着点炎、结节性红斑、口腔阿弗他样溃疡、前葡萄膜炎、血栓栓塞症筋卜发生率相对班酬膨俵现包括原发性硬化性胆管炎、自身免疫性肝炎、自身免疫性胰腺炎、坏疸性脓皮病、SWeet综合征、口腔颌面部肉芽肿病、巩膜炎、非感染性肺炎等对CD诊断有以下几点要求:临床有典型症状，可疑诊CD,需进一步检查评估；取得CD的影像学或内镜结果，可拟诊CD;取得CD病理结果，排除其他诊断，可拟诊CD;注意：肛周病变的放射影像学检查已应用于临床，故肛周病变的评估应不再局限于临床表现，

3、而可考虑使用放射影像学检查。更新要点二：粪便钙卫蛋白（FC）可用于CD活动度的判断（等级1,弱推荐）FC目前可用于CD病情判断，对于鉴别肠易激综合征（IBS）具有意义。阴性结果在排除成人CD方面具有较高准确性。但需要注意的是，此处的CD患者特指回结肠镜及上消化道检查确诊的患者，但目前对于使用FC进行病情判断存在较大争议，需要谨慎解读FC的阴性结果，尤其是对于小肠受累的CD患者。更新要点三：结肠镜下病变详细赘述，细化内镜检查内容（等级2,强推荐）新指南及炎症性肠病诊断与治疗专家共识（2018,北京）均推荐内镜作为首选，并至少将内镜深入至回肠末端。新指南对内镜下表现有更具体赘述：典型表现：溃疡、黏

4、膜红斑、糜烂、水肿、肠腔狭窄、息肉样增生、痿管等。尤其当出现纵行溃疡及铺路石样改变时需高度怀疑CD,但要充分排除如缺血性肠病、溃疡性结肠炎（UC）等疾病。首次肠镜评估时，须在包含全结直肠以及末段回肠在内的每个肠段进行多点活检，每个部位建议至少取2块活检，包括病变及非病变部位。多点活检的病理评估对CD的诊断价值高于单个活检。结肠镜还可用于黏膜愈合程度评估。但目前仍缺乏严格公认的标准，多数将黏膜愈合定义为溃疡消失。对于术后的患者，可建议使用RUtgeertS评分评估新末段回肠疾病复发，其中i2a者疾病进展风险小，但i2b与疾病的进展相关。更新要点四：新增CD累及上消化道症状描述，即使无症状，也应常

5、规行胃十二指肠镜检查（等级2,强推荐）上消化道受累的CD患者临床无明显特异性，部分患者可表现为：恶心、呕吐、食欲不佳、吞咽困难、吞咽疼痛、口腔阿弗他样溃疡等。胃十二指肠镜下可见黏膜结节样改变、阿弗他样或线状溃疡、胃窦增厚、十二指肠狭窄。CD的首次胃十二指肠镜评估也建议多点活检,活检部位包括食管、胃体、胃窦、十二指肠等，建议每个部位至少取2块组织，在内镜所见炎症黏膜处取活检，有条件者建议对内镜无炎症黏膜也进行活检。病理表现为：肉芽肿性炎、十二指肠局灶隐窝炎、局灶性增强性胃炎（该胃炎也是支持CD的诊断证据之一）。更新要点五:应充分结合其他检查综合判断,各项检查方式均有所更新（等级分别列入下方）1）

6、部分患者因病变仅累及小肠或结肠镜下病变不明显，需进一步行胶囊内镜检查。同时胶囊内镜用于排除CD的阴性预测率可达到96%。因此,当小肠放射影像学检查阴性但仍怀疑CD时，建议进一步行胶囊内镜评估以排除阴性结果。但胶囊内镜最大的风险为滞留，发生率可达5.4%o发生胶囊滞留后，85%患者无症状,约15%的患者出现梗阻症状,需手术取出（等级1,弱推荐）。2）小肠CT成像（CTE）/小肠MR成像（MRE）/小肠胶囊内镜检查怀疑而结肠镜检查无法确诊CD者，可行气囊辅助的小肠镜检查并行黏膜活检（证据等级：2,推荐强度：强）。3） CTE/MRE可以准确评估肠道病变部分、范围及并发症。且两者对CD小肠病变诊断准

7、确度相似。且由于MRE无放射暴露，因此对于儿童、孕妇以及需反复进行腹部影像学检查的非急诊患者，需考虑选择MREo但对当地设备要求高，建议个体化选择（等级1,强推荐）。4）肛周核磁共振是诊断肛痿首选方式。应作为CD合并肛周疾病的常规检查方式。若无法完善该检查，可考虑行肛周超声或麻醉下直肠探查（等级2,强推荐）。5）在治疗后早期的肠道超声的改善可作为长期的疾病应答预测指标，但其特异性和敏感性均低于CTE和MRE（等级2,弱推荐）。更新要点六：细化关于CD的诊断要求及分型（等级1,强推荐），强调CD并发症及高危因素重视新指南提出：CD的诊断应包括疾病分型、活动度及并发症，并继续建议沿用蒙特利尔分型表

8、进行诊断及评估（表1）。CD疾病活动度目前暂无金标准表格，选择常用的克罗恩活动指数表（CDAl）进行评估（表23）表2克罗恩病蒙特利尔分型表项目标准或具体要求备注：L4可与LI、L2、L3同时存在，Bl随着时间推移可发展为B2或B3,肛周病变可与Bl、B2、B3同时存在表3简化克罗恩病活动指数（CDAl）评分*肠外表现/并发症包括关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔阿弗他溃疡、肛裂、新瘦管、脓肿等；总分4分为缓解期，57分为轻度活动期，8-16分为中度活动期，16分为重度活动期表4Best克罗恩病活动指数（BeStCDAI）评分S桶侵次数（1周）2腹痛程度（1周总评，53分）5TS情

9、况（1周总评，54分）7肠道夕倍现与并发症（1项1分）20阿片类止泻药应用（0.1分）30腹部包块（无包块。分，可疑2分，确定5分）10血细胞比容降低（正常：男性0.4;女性0.37）6100X（I-体质量/标准体质）1备注：肠外表现与并发症包括关节炎/关节痛、虹膜炎/葡萄膜炎、结节性红斑/坏疽性脓皮病/口腔溃疡、肛裂/肛瘦/肛周脓肿、其他肠道相关瘦管、发热（1周内体温超过37.8C）;总分V150分为缓解期，150220分为轻度活动期，22145。分为中度活动期，450分为重度活动期结合上述表格的使用，强调对CD并发症的重视，包括肠道内外并发症,诊断格式与过去指南不同：克罗恩病（A2L3Bl

10、p,中度活动期）+并发症（如合并下肢静脉血栓）确诊CD后应进行CD进展高危因素筛查，包括：发病年龄小、吸烟、肠道受累范围广、穿透性或狭窄性疾病表型、肛周病变（等级2,强推荐）。这部分高危因素群体建议早期使用糖皮质激素或生物制剂诱导缓解（等级2,强推荐）。更新要点七：对CD治疗有更系统的更新及针对性方案推荐CD患者治疗原则是诱导疾病缓解、维持缓解;近期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常；远期目标为临床症状缓解、血清/粪便炎性指标正常、内镜下黏膜愈合。（等级2,强推荐）诱导缓解不同阶段方案不同：表4不同CD状态治疗方案不同*TNF:肿瘤坏死因子JAK抑制剂:高选择性JanUS激酶1抑制剂I

11、FX:英夫利西单抗UST:乌司奴单抗VDZ：维得利珠单抗更新要点八：CD合并不同并发症，有具体方案可施行（该内容以内科为主）一、原版本中短段狭窄肠管（一般V4cm）可行内镜下球囊扩张术，新版本中调整为：长度小于5cm的肠道狭窄可考虑使用内镜下球囊扩张或内镜下狭窄切开术（等级3,弱推荐）。二、CD合并肛瘦处理原则（主张内科+外科联合处理）。D不建议CD合并肛痿单用抗生素或硫喋吟类药物（等级2,强推荐）；2）推荐使用IFX处理CD合并肛屡患者（等级2,强推荐）；3）推荐阿达木单抗（ADA）及UST作为CD合并肛瘦的药物选择（等级2,强推荐）；4） VDZ可用于CD合并肛痿治疗（等级2,弱推荐）；更新要点九：新增药物监测和指导治疗内容新指南新增后续的监测及管理，内容实操在临床中可行性很高：接受硫嚎吟类药物治疗的CD患者，治疗前可考虑进行NUDTl5基因型检测，有条件的单位可在治疗中监测6-TGN浓度指导药物剂量调整（等级2,弱推荐）；接受IFX治疗的CD患者，应及时接受药物监测指导治疗（等级1,强推荐）；CD患者应结合实际情况，制定营养支持治疗（等级2,强推荐）；关注CD患者心理情况，发现时及时寻求专科处理（等级1,强推荐）；病史超过8年的CD患者应制定规范的肠镜筛查（等级3,强推荐）流程图如下：图1CD病史8年规范肠镜筛查策略图