医保1.1版分组方案分组规则入组逻辑.docx

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1、医保1.1版分组方案分组规则入组逻辑CHS-DRGl.1版入组逻辑剖析国家医保局于2021年5月27日发布国家医疗保障局疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.1版），1.1版与1.0版的入组逻辑有何区别，为便于临床DRG工作开展，本文将基于医保疾病诊断及手术操作分类代码2.0版，剖析1.1版入组逻辑供大家参考。入组情况一：先期分组1、由于MDCA（先期分组疾病及相关操作）的资源消耗很大，将器官移植、呼吸机使用超过96小时或ECMO的病例分入MDCA（先期分组疾病及相关操作）；MDCP（新生儿及其他围产期新生儿疾病）需考虑病例的年龄，年龄小于29天的病例分入MDCP（新生儿及其他围产

2、期新生儿疾病）；主要诊断或其他诊断为HIV的病例分入MDCY（HIV感染疾病及相关操作）；MDCZ（多发严重创伤）均需同时考虑主要诊断和其他诊断，因此需要优先考虑。发生二处及以上严重创伤的病例分入MDCZ（多发严重创伤）。2、MDCA先期分组疾病及相关操作：包含以下操作，不看主诊直接先期分组AA1心联植包含以下主要手术或麟：37.5100心AC1映肾贻触同时包含以下手术：5280胰腺移植5282胰脖同种移楂528300胰IS井肿移植和556100肾自体移楂术55693臂弁体移楂术AFll包含以下主要手术或掾作：33.5000肺移植术33.5100单侧肺移植术33.5200双嬲解植术33.6x0

3、0心脏-触（豳琳AG2自体骨骸/造血干细胞腿包含以下主要手术或操作：41.0100自体骨蹴植不伴净化41.0401自体外周血干细胞移41.0701自体外周血干细胞移植伴净化41,0900自体骨S够植伴净化AH1有创呼吸机三寺之96,J的赃CMO蜂Al心脏移脚包含以下主要手术或麟：37.52x1全人工心脏移39.65体夕除氧合ECMO96.7201呼吸机治疗大于等并&J时AB1肝移植包含以下主要手术或50.5100辅助肝移植50.5100x001同异体原位肝移植术50.5900x001肝肾联合移植术50.5900x004同种异体肝肾联合移植术50.5900x005翩1异50.5901原位肝移招5

4、0.5902劈离式肝移AG1异体铅髓/造血干细胞移植包含以下主要手术或操作：41.00的飙41.0200异体骨髓移植伴净化41.0300异体的移植不伴净化41.0500异体造血干细胞移植不伴净化41.0600脐血干细胞移植41.0800x001雌造血干细AD1胰腺移植包酬下主鲜树接作：52.80嬲触52.8200嘛同种飙52.8300蹄册移植AEl肾移植包含以下主要手术或操作：55.6100肾自体移植术55.6901肾异体移植术3、MDCZ多发严重创伤组，先期分组，入组逻辑如下：同时包含两个及两个以上不同部位的创伤方能入组。需要看下面的MDCZ主诊表下所有各部位创伤内包含以下主要诊断的具体疾病

5、诊断及编码，如不在里面，就表示入不到这个多发严重创伤组。V MDCZ多梦夏的MDcZ主邮 蜴崛伤 解的 助酶的 题干.能渐 H TBMNS也会以下蠡要 新，SOl. 800x011 开饮惶!也伸体夕曾。折SOI. 800x031 开敏&岱SOl. 801 升敢惊“小鼻拘$35. 400xl 时假警$35. 400x002仿S35. 401 出傍住,”*核亲生“急蛭钓伤祖金以下主要由 er.S21. IooXoo2W IW K t恢的传7| NO0I3：| NOlOl?t*a0W trS21. 200x001UL商钊优“开收也横布26 3WX5R -r D WT 亦KBS35. RxOOl ”黑

6、劝事炉仿 f、舍也STl.MQ舟上包纷tsaltS14.30O VSMfV541.100 tttSS4. 为上再改位与。1 n怆JL* &3|.ft00k003 暂 S31.900x011 S31.800k02l包金以下女要好，SlXOOO -woSIX OOOvOOZ 费曾第SlXOlO MJ1-WIuxfaS3l.XhO12S3LMhO22 并致性硬伸停H红S32. W *公处 t肝4、同时包含以下手术：同时包含以下手术：先期分组，主手术有52.8000、52.820052.8300之一+其他手术有55.6100、55.6901之一即可入组）如：ACI胰/肾联合移植52.8000胰腺移植5

7、2.8200胰腺同种移植52.8300胰腺异种移植和55.6100肾自体移植术55.6901肾异体移植术入组情况二包含在限定范围内的主要诊断,即可入组，例:BR2牍轶小仕技总金以下生要*lhC4S.000才妻工动歌中令狂G45.001手患动“尖母台今G45.003&-*度动*烫处*台狂G45.100镇功累库令大笏*的）G45.100x002覆内动松快上G45.101装内动原供血不足G45.102T动令纪ERl丹，1切也会奸打分事C33x00 *H!*fCMOOO主文弋t犯”C34.000x002玄蚊氏t恚性网C34.000x003 石蚁“龈”C34.001 MmC34.100线上叶塞松*4包含

8、以下主要中!?：120.000120.000x004 *M5Stt120.000x005兑合叁心统修120. 1 41S引介入住RtfOUTJfci1 000v0l4l. 0 *M Jt*-j VlAAIK. mX? 8 Al* BO943T JU* B8*IT SAI8. 82O*13. SA23. *09* IM A AM iO2Hl A AM OOeOCCal4l33.(MOOs0OM.Q4OOvOO2*Q504f001MeifteF*wtlL3CC.*MMiif入组情况六主要诊断及主要手术必须在同一ADRG下，主诊有限定范围+有限定范围的主要手术或操作方可入组例：FPl卜Pl-IRf、

9、体丸怦f作”出行包Uwt襄tIll.1高血压性心力我I11.002高血压心期称伴心力*113.000x001直压tt.2rM和和，VV停心力熏I13.200JC(MH新血压怯心班仲育融伴心力*和，衰*，我心个,37.6101主劝呼反捕WL入术37.6600x001,i,.6.IAPV、木】|37.Hxl经皮心电助”*士术37.8x2经应心靖助款JEJt入术入组情况七包含以下主要诊断同时包含以下手术：主要诊断及主要手术在同一ADRG下，且包含两个手术。例：IBli1!；1幺Nq”（事小；力*；4LJG匕七句ifT.怛含以下主要淮断：iH-(MKx二”.kih凸AIK.(MNI二，：什”；W同四他

10、含以下牛木：03.(HK)O25M侬，H膝怔Sw阶或，303.()*HM)OM也yK懵“忖柠UIJa和03.()HM)7宏伟懦；切f-(J03.*HH)O23（生3%隙定嶷阳火定低阳内的丁木血操件的方可人组）I入组情况八主要诊断及主要手术在同一ADRG下，且同时包括不同手术表中的多个手术，主诊有限定范围+限定范围内的多个组合手术或操作才能入组，即：包含以下主要诊断+手术表1+手术表2或包含以下主要诊断+手术表1+手术表3+手术表4例：JAlCHS-DRGl.1版入组逻辑小结：1、CHS-DRGI.1分组基于医保疾病诊断及手术操作分类代码2.0版。2、注意先期分组。3、其余病例依据医疗保障基金住

11、院结算清单的主要诊断，参照各MDC的主诊表分入不同MDCo生殖系统诊断需按性别差异分入MDCM（男性）或MDCN（女性）。4、将病例分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）5、具体DRG细分组需要参考当地分组器后得出。医保1.1版分组方案分组规则医保1.1版分组流程DRG分组采用病例组合（CaSe-mix）思想，疾病类型不同，应该通过诊断区分开；同类病例但治疗方式不同，亦应通过操作区分开；同类病例同类治疗方式，但病例个体特征不同，还应该通过年龄、并发症与合并症、出生体重等因素区分开，最终形成DRG组。病例DRG riA分组W主要诊断床验 ，计析 计析 ，床验 临经为主统分-统分为主临经Ol在进行主

12、要诊断大类（MDe）分类之前，首先根据病案首页数据，将器官移植，呼吸机使用超过96小时，年龄小于29天，主要诊断或其他诊断为HIV或者严重创伤者进行先期分组，形成MDCA,MDCP,MDCYRMDCZoDRG编码DRG名称MDCA器官、骨Ia或造值卜细胞核机MDCA（管切开伴呼吸机支持MDCP出生V29天内的新生儿MDCYHlV）染疾小及相关操作MDCZ多发严18创伤02病案首页的主要诊断和手术操作是分入核心疾病诊断相关分组（ADRG）关键依据。即：凡接受手术室手术或操作的病例分入相关手术、操作组，其他的按主要诊断分入相关内科病例组。CHS-DRG初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG）,其中外科手术组166个，非手术操作组24个，内科组186个。03结合影响临床过程的其他因素：如病例个体因素、有无并发症与合并