产科常见DRG入组错误案例分析.docx

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1、产科常见DRG入组错误案例分析编码直接关系到DRG能否成功人组、合理分组。产科并发症或合并症贯穿整个孕产期，包括产前、产时、产后，孕产妇病情变化快、易发生急重症、病程复杂，疾病编码涉及范围较广，不仅包含母体本身的并发症，还包括胎儿自身情况，不同时间点疾病分类方式大相径庭。编码员不熟悉分类规则、临床知识储备不足、阅读病案能力不够极易造成编码错误，从而影响DRG分组。总结了某三甲医院产科DRG入组常见易错案例，供参考：1 .医师住院病案首页漏填相关手术或操作,导致数据缺失。例如:患者分娩时伴有会阴II裂伤,原病案首页漏填手术操作,经核实病案,孕妇实际已行会阴伤口缝合术,经与医师、医保部门沟通后重新

2、填写病案首页,补充手术编码:75.69近期产科会阴裂伤修补术,分组由ORl阴道分娩转为OCl阴道分娩伴手术操作。2 .未注意遢用妊娠合并编码,导致入组错误。例如:宫颈功能不全分类到N88.300,入组为NZl女性生殖系统其他疾患。根据病案信息学第二版:第十五章妊娠、分娩及产褥期属于强烈优先分类章,分类于此章的疾病应合并使用O编码。因此,准确编码应为:034.301妊娠合并宫颈功能不全。经修正,分组由NZl转为OZl,表2中入MDCB、MDCD、MDCG、MDCK、MDCN、MDCS组别的部分病案由于此问题未能进入MDCO组而归入不同的系统章节。3 .产后出血病例主要诊断选择错误产后出血指经阴道

3、分娩胎儿后24小时内出血量超过500毫升或剖宫产胎儿娩出后24小时内出血量超过100o亳升,临床上普遍认为超过100O亳升即是大出血。产后出血一旦发生往往情况紧急,危及产妇生命。产程延长、前置胎盘、剖宫产等均为发生产后出血的危险因素。产后出血病案临床诊断较多,病程复杂,编码时应仔细核查病例资料,根据当次住院诊疗经过综合分析,选择对健康危害最大,医疗资源消耗最多的疾病为主要诊断。在遇到拿捏不定的情况时,及时与主诊医师沟通,不可凭空想象疾病过程,随意选择主诊断。例如:患者孕40+5周行内镜检提示宫颈软,尚未成熟,阴道分娩较难度,人院行剖宫产分娩,术中发现宫腔空虚,宫腔底部肌层薄,有较多活动性出血,

4、立即行子宫捆绑术及宫腔填纱止血,术后输血治疗,此病例宫缩乏力为导致产妇产后出血的根本原因,是患者住院的主要原因,也是本次医疗资源消耗最多的疾病。病因能包含疾病的临床表现时,可选择病因为主要诊断,因此选择宫缩乏力主要诊断。4 .主要手术编码与实际诊疗情况不符例如,患者孕27+2周,检查发现胎儿畸形,完全性前置胎盘状态,患者要求终止妊娠入院,入院后行剖宫取胎术,原手术编码至74.1x01剖宫产术子宫下段横切口,入OBI剖宫产组,其分组情况与实际医疗行为相矛盾。剖宫产虽然是终止妊娠的方式,但其目的是为了获取活产的婴儿,而74.91子宫切开终止妊娠常常是治疗性的目的。患者本次行剖宫术并非正常分娩,而是

5、终止妊娠的一种手段。因此,主要手术应选择74.91子宫切开终止妊娠,经编码调整,归入OFl中期引产手术操作。5 .低码高编编码员不熟悉编码库和编码规则,忽略核对ICDjO卷一造成低码高编。例如:患者难免性流产1周,因腹痛,阴道流血7天入院,宫腔镜检查发现:宫腔内残留血块及部分组织物,行清官术,临床诊断为胎盘残留伴出血,原编码至072.002胎盘滞留伴出血,经核查为072.0胎盘滞留伴出血在ICD-IO中特指第三产程出血,为胎儿正常娩出后的胎盘滞留伴出血,是孕妇分娩的严重并发症,但患者此次出血原因并非正常分娩导致,本次人院目的是针对不完全性流产伴随的出血情况进行治疗,不完全性流产也是导致患者再次

6、手术的原因。经与医师沟通,修正主要诊断编码为003.102不完全性自然流产并发延迟出血,新增OF2早期流产手术操作组。6 .诊断出现非标准编码由于某医院现行编码库与医保部门使用的字典库版本不一致,需要对疾病和手术编码进行标准化映射,医保字典库中部分编码被停用。例如:062.200宫缩乏力,其他的,编码员编码时未注意核对,将其作为主要诊断,导致数据上传过程中CHS-DRG分组器不视为有效主诊断而无法顺利入组。7 .孕产妇传染病分类错误例如,B族链球菌感染错误编码至A49.100链球菌感染和Z22.301链球菌带菌者,导致病案无法入MDCO妊娠、分娩及产褥期。根据ICD-IO分类规则,发生在妊娠、

7、分娩、产褥期的传染病和寄生虫病除产科破伤风（A34）和HIV感染（B20）外,其他传染病和寄生虫病应归类于098.-。正确编码为:098.808妊娠合并阴道溶血性链球菌感染,修正后MDCS少了SVl细菌性疾患组,入组由SVl转为OZ1。产科主要诊断编码错误原因分析产科病案由于其主要诊断选择原则把握不准确，及并发症情况复杂往往导致主要诊断编码的不准确，进而引起DRG入组错误。本文将根据某三甲医院调取的1385份产科病案对产科主要诊断及编码错误原因进行分析，重点分析产科主要诊断编码错误的原因及应对措施。产科主要诊断选择原则主要诊断选择要点产科主要诊断应当选择产科主要并发症或合并症。没有并发症或合并

8、症的，主要诊断由妊娠、分娩情况构成，具体情况如下：（1）选择威胁母婴生命最危险的情况作为主要诊断，危及母亲生命的有子宫破裂、羊水栓塞、妊娠合并心脏病等，危及胎儿性命的有胎儿宫内窘迫、羊水过少等；（2）进入产程后，选择影响产程发展的情况作为主要诊断等；（3）当多个诊断均符合总原则时，选择最终确诊的诊断为主要诊断，或选择更严重的疾病或与手术对应的诊断作为主要诊断；（4）妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断。主要错误原因主要诊断过于笼统，集中表现在错误使用“未特指”，即.9编码，如042.9胎膜早破、014.9先兆子痫、024.9妊娠期糖尿病等。042胎膜早破涉及与产程开始的时

9、间隔和产程延时的原因，24小时之内产程开始042.0,24小时以后产程开始042.1o1.孕产妇并发高血压和糖尿病，需区分高血压和糖尿病是原有的还是妊娠期发生的。2.妊娠并发高血压按照疾病严重程度、是否伴有意义的蛋白尿、疾病发病时间分类原有的高血压并发于妊娠010；原有的高血压并发蛋白尿Oil;妊娠（妊娠引起的）水肿和蛋白尿不伴高血压012;妊娠（妊娠引起的）高血压不伴有有意义的蛋白尿013；妊娠（妊娠引起的）高血压作看有意义的蛋白尿014:子痫015c原有的糖尿病归类于024.0-024.3,妊娠期发生的糖尿病则归类于024.4。如某患者因停经37机周，发现血压升高2周入院。产检：胎心125

10、次/分，宫缩无。门诊复查血压165H2mmHg,尿蛋白2+,双下肢水肿。经硫酸镁和硝苯地平片治疗后效果欠佳，行剖宫产终止妊娠。该患者本身没有高血压，因妊娠引起的高血压160/11OmmHg,并伴有蛋白尿，故主要诊断及编码为重度子痫前期014.1。产科并发症或合并症贯穿整个孕产期,存在多种疾病时,病情发展及其复杂，对临床医师和编码员业务水平要求极高，不仅要熟练地掌握主要诊断的选择原则，还要结合疾病的发生发展综合分析，不可随意选择主要诊断。编码员对复杂的产科诊断，不能简单地对临床医师选择的主要诊断进行编码，而是要仔细阅读病历，判定临床医师选择的主要诊断是否正确。对于非常复杂的病例，应由上级医师甚至

11、科室集体讨论确定主要诊断。如某患者孕2产1孕39周，发现羊水过少1天入院，前次剖宫产，完善相关检查后行剖宫产终止妊娠。因羊水过少会危及胎儿生命，较妊娠合并瘢痕子宫更为严重，且作为剖腹产指征，因此主要诊断及编码应为羊水过少041.0;主要诊断编码错误,发生的原因为产科的许多疾病具有时限性，相同的诊断在不同的时期编码不同，包括梗阻性分娩、胎儿宫内窘迫等。1梗阻性分娩当第一产程开始时仍存在032胎儿先露异常、033胎盆不称、034盆腔器官异常而造成的难产，称为梗阻性分娩，应将其分类于064胎儿的胎位不正和先露异常引起的梗阻性分娩、065母体骨盆异常引起的梗阻性分娩、066其他梗阻性分娩所对应的适当亚

12、目中。若在产程开始前即行剖宫产术，则编码为032、033、O34o编码员遇到导致梗阻性分娩的高危因素时，包括先露异常、胎盆不称、母体骨盆异常、巨大儿等，应认真细致地阅读涉及分娩详细过程的病案资料，及时完善遗漏的梗阻性分娩诊断。如臀位分娩，有以下三种情况：阴道分娩单胎顺产080.1、进入产程后剖宫产或除顺产外的阴道分娩064.1、产程未开始计划性剖宫产032.1。2宫内窘迫胎儿宫内窘迫根据是否进入第一产程分别分类于036.3和068.-O036.3为胎儿缺氧体征给予的孕产妇医疗，适用于妊娠期，未进入第一产程的胎儿宫内窘迫；068产程和分娩并发胎儿应激反应（窘迫）根据羊水和心率情况归类于不向的亚目

13、。如某患者因孕38+6周，阴道流水1小时入院。产检：胎方位LOA,胎心140次/分，胎膜已破，宫口未开。静滴缩宫素后宫缩规律，宫口开大2cm,后频繁出现胎心晚期减速，产妇吸氧仍无明显改善，考虑胎儿窘迫，立即行剖宫产。手术记录中羊水H度污染。因进入产程后，胎儿宫内窘迫，胎心异常，羊水存在污染，故主要诊断及编码为产程和分娩并发胎儿心率异常弄在羊水中彳半有胎粪068.2O3假临产与早产不拌分娩的选择此外，还有一个常见错误，出现腹痛、见红等临产症状入院后症状消失，再出院，即047假临产与060.0早产不伴有分娩选择错误。这两者的区别为：047发生时间为分娩前2周3周内，阴道无血性分泌物流出；060.0发生在28足周后至37足周前，分泌物增多，出现阴道流血或点滴出血。总结篇误原因常见主要诊断及编码错误分为两类：同一疾病名称在孕产期的不同时间段，其诊断命名和疾病编码不同，如妊娠期高血压、妊娠期糖尿病、胎儿宫内窘迫；某些临床表现近似的疾病，如梗阻性分娩，在诊断编码归类时易产生混淆写疾病编码本质是对疾病诊断进行分类，诊断由临床医师负责，编码由编码员负责，因此编码的准确率取决于临床医师和编码员两方面。因此临床医师需重视病历书写，按规范填写住院病案首页；编码员应有强烈的责任心，仔细阅读相关病历资料，对一些容易混淆的诊断根据患者的发病具体情况进行认真的甄别。