DRG下病案首页常见缺陷及质控分析.docx

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1、病案首页是整份病历的精华。DRG的所有数据均来自于病案首页，其分组也是建立在病案首页数据之上。随着DRG工作在全国的逐步推行，病案首页质控也成为了各医院的重点工作之一。“病案管理”，一个一直处于幕后的名词，正被医保部门、专家学者、医院管理者，在业内各种会议、论坛上越来越多地提及和强调。在当前改革背景下，医院管理者如何重新认识病案管理的定位，又该直面哪些问题？三纵公立医院靖效考核反快医院功能定色的指标3个）出院息令小点占比出院患者感包子术占比出院患者口级手未占比26个国家，用第林中，有期除票据乐源于病发首页反映点士安全的指标（4个）卜术崽右外发戏发生率I类切。，术年值由地申单雄利*族受控葛像风险

2、组痛倒生亡聿二国公立医院飨效考核21个国冢W有指标中.有5项指标数城来源于病案首更反映区扰功能定位的幅林（3个）出沈患者手不占比出院患#微创F4占比出沈忠老三级子术占比反映廉量安全的指标（2个）手术崽者并发城发生率低风险怨病*叱亡率逐渐成为院长重视的核心从新中国成立初期开始，我国的病案事业就伴随着祖国的日益强盛逐渐成长。开展病案质控，将通过影响DRGS入组率，直接关乎医院的钱袋子随着我国大力推行疾病诊断相关分组（DRGS）医保支付方式改革，其疾病分组和医保支付的基础数据均来源于病案首页，也就是说，在推行DRGS评价时，住院病案首页质量的好坏直接关系到能否成功入组、合理分组。另一方面，2019初

3、国务院办公厅发布的关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见中，所涉及的26个国家监测指标里就有7个指标来源于病案首页，病案首页数据的重要作用愈加凸显。有专家认为，病案管理能够以其特有的专业和思维，帮助医院实现精细化管理，适应医保支付方式改革，协助政府多部门的深化改革和顶层设计。对此，医科大学附属医院病案室主任认为，医院的病案管理已经不再是边缘工作，正在成为医院院长愈加重视的核心工作。”相关规范也应该参照医保改革和医院绩效考核指标进行更新，才能更科学、准确地为医院管理提供决策参考一项可追溯的系统工程病案管理，质控是关键。“我们一直强调病案首页的填写质量，就是为了保证病案质量，整个过程都要追溯J实际

4、上，病案管理是一项涉及人员众多、非一日之功的系统工程，需要临床医生、质控人员、编码员等多岗位人员参与。介绍，临床医生根据病历来填写病案首页；质控医生要严格审查，并及时将问题反馈给科室；编码员准确编写疾病分类与手术操作代码；医疗机构做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确；信息管理人员要按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。只有临床“写得准”、病案“编得对”、财务“费用准”、信息“传得全”，病案才能真正成为医保付费的凭证。“根上错了，病案首页质量就会成为一个伪命题。”认为，病案首页的来源是病历，而临床医生是病历书写的第一责任人。如果医生对病历书写认识不够，

5、很容易出现诊断或手术命名错写、漏写，或人为主观化表达等问题，从而导致编码员不能充分理解和分析病案而造成编码错误。对此，深表赞同。他强调，病案质控是追本溯源、环环相扣的结果。临床医生正确填写是保证病案质量的前提，编码员和质控人员则要保证病案数据能够准确入组，每个环节都应该引起重视，建立多学科共同协作的质控团队尤为重要。人员素质面临更高要求病案质控涉及多学科、多部门，这无疑对人才培养提出了更高的要求。介绍，一方面由于临床医生平时工作繁忙，未必有充足时间进行规范的病案书写，或在主观上不够重视。另一方面，部分临床医生不了解病案首页书写疾病诊断的规则，仅仅根据他们的习惯书写，容易导致主要诊断的书写不规范

6、。对此，她认为，对临床医生的再教育要加强，“毕竟他们是病案质量的基础工应该定期组织医务人员进行规范化的培训和考试，不断针对病案书写存在的问题进行专题知识讲座。同时，还可以通过完善奖惩机制，将病案书写纳入绩效考核,对保质保量书写病历的医生给予相应奖励，对错误频率较高的科室或个人提出批评建议及改正措施。编码和质控人才的缺乏也是亟须解决的问题。说，疾病编码需要具备解读病历资料的临床知识积累，甚至还要熟悉医保政策，才能准确地将临床诊断转换为ICD-IO疾病代码或中医疾病代码。因此，质控人员更需要医学背景，才能承担好监督与改进的角色。“但目前来看，编码人才底子较薄弱，有的甚至没有临床背景。”说，应该考虑

7、从病案专业的学历教育、继续教育方面入手，培养一支专业的编码人才队伍。对于“病案人”来说，经验问题可以通过加强培训来解决，而人才数量不足的问题则更为紧迫。“百分百地精读整本病案，才能准确判断出首页填写和编码的正确与否，这样下来一本病案的质控需要12个小时J如果严格按照标准，一名质控人员每天仅能检查20份左右，但实际的工作量平均每天要超过100份。Al质控未来可期“缺人”的问题困扰着医院的病案管理者，同时也激励着从业者寻找解决问题的出口。目前，利用Al进行病案质控有望成为突破口，根据病案首页书写规范设定标准规则、进行质控，能够检测出漏填、错填和逻辑错误等问题，相比人工质控,Al省时省力。一家AI病

8、案质控创业公司负责人解释道，利用AI进行病案质控的前提是要理解病案,这是自然语言处理技术要去解决的问题。质控本质上是在“挑毛病”,临床医生对此可能有排斥心理，所以对语言理解的准确度就会提出更高的要求。该负责人进一步解释说，理解病案只是基础，要再利用一系列具有决策能力的机器学习算法模型，辅以临床知识图谱，从术语的规范性、逻辑的一致性、临床思维的全面性、诊疗依据的充分性等方面系统地进行分析判别，发现其中需要修正或补充的内容。“无论是病案首页还是病程记录，都可以实现从形式和内涵双层面的质量核查对此，认为，随着医保支付方式改革和公立医院绩效考核工作的推进，医院对病案质控的需求会越来越大。”A1质控如果

9、产生异常提示，就反馈给编码员和质控医生审核修正，这既能解决人才缺乏的问题，也更有效率。”这样一来，编码员和质控医生都转换成质控的角色，整个病案质控过程可以变成良性循环。本文以某三级综合医院上半年的病案首页数据统计为例，分析病案首页质控常见问题及原因，为医院病案首页数据质量改进提供方向。01资料与方法1资料来源对某三甲医院2017年1月一6月出院的1030份参与全省DRG绩效评价的24个重点手术已编目病案指定资深编码员进行首页质量控制。2质控方法以各必填项目是否填全、是否按照分类规则正确选择了主要诊断及主要手术操作、所有临床相关的实际情况是否都通过编码进行准确表达，并以第二版的病案信息学疾病与手

10、术操作分类章节的内容以及第二版ICD-IO第一卷和第三卷、2011修订版ICD-9-CM-3作为评判标准02统计结果及缺陷分析2017年某三级医院1 -6月病案首页数据1统计结果（1）主要诊断及主要手术操作选择错误；（2）不规范诊断；（3）其他诊断及其他手术操作漏写漏编3（4）病理诊断编码错误；5）入院病情错误。1030份住院病案首页填报存在缺陷的病案共387份，主要缺陷类别为主要诊断及主要手术操作选择错误、不规范诊断、其他诊断及其他手术操作漏写漏编、病理诊断编码错误、入院病情错误，共计318例次。2缺陷分析1主要诊断选择错误1030份住院病案首页主要诊断选择错误59例，主要诊断选择错误率为5

11、.73%o错误发生的原因主要为肿瘤病理部位不明确，主要诊断未编至具体部位，如肺中下叶恶性肿瘤，只编至肺恶性肿瘤；有合并编码的未用合并编码做主要诊断；产科主要诊断未优先选择并发症等。2不规范诊断该院病案首页诊断栏的填写采用的方式是由临床医师在ICD疾病分类编码库中选择诊断及编码，如果分类诊断不能准确表达临床诊断，则在附件“说明栏”内补充。个别编码员由于编目任务繁重，责任心不强，未能仔细阅读说明栏内的内容,直接引用医师的诊断编码，导致不规范诊断的出现，如糖尿病，说明栏内标注“H型“，编码员未编至“H型糖尿病3其他诊断漏写漏编遗漏重要的并发症、合并症。与主要治疗疾病相关的影像学诊断及肿瘤继发部位的诊

12、断是漏写漏编的主要内容，这与临床医师有意规避并发症的填写、受专科知识思维局限诊断不全面，以及认为多数患者出现的异常情况可不诊断有关。如大手术后的失血性贫血，进行了成分血的输注等；同时，与临床医师及编码员对DRGs分组原则认识不足有关。DRGS分组除了关注主要诊断与主要手术外，还关注并发症和合并症，他们被分配到不同DRGs组别或严重组，并影响到时间指数和费用指数。4主要手术操作选择错误医师无主要手术操作的概念，习惯按照时间顺序填写手术操作；对转科患者的首页书写，更多关注本科室疾病及手术操作，选择与本科室疾病诊断作为主要诊断，对应的手术操作作为主要手术操作，忽略了主要手术操作选择只重规则，不考虑出

13、院科别的原则。5其他手术操作漏写漏编1030份住院病案首页中，其他手术操作漏写漏编116例，缺陷率为11.26%,是本研究中缺陷例次及占比最高的部分。主要表现在：（1）医师对规范的手术名称的表达不全，如恶性肿瘤的根治性切除术无明确的切除部提示，编码员在有限的时间内在手术记录单中找寻，难免遗漏；（2）忽视手术同时进行的其他手术及操作，如粘连松解、淋巴结清扫等；（3）编码员由于医学知识的欠缺导致对手术方式的理解欠佳、对编码情况的把握不足也是导致漏写漏编的重要原因之一。6病理诊断编码错误主要表现在病案管理系统内的肿瘤形态学编码库滞后于病理科肿瘤形态学诊断编码库，对一些病案管理系统内无法找到的肿瘤形态

14、学编码，编码员不能及时与病理科进行沟通确认，而是采取模糊处理的方式，导致病理诊断编码选择错误。7入院病情错误入院病情错误主要表现在主要疾病诊断方面，对门急诊入院诊断不能确定性质的肿物出院时病理明确的肿瘤诊断、病症入院的诊断出院时明确了病因的诊断、出院时仍不能确诊按肯定诊断编码的诊断，临床医师对入院病情的填写不重视，全部填“1”,而编码员未能正确更正。03改进措施及建议1运用现代管理工具提高管理质量将质量管理工具“PDCA”引入病案首页质量管理中，通过每月病案首页的质量控制，分析并发现首页存在的问题，找出影响首页质量问题的主要原因，针对其提出解决的措施并执行。检查执行结果是否达到了预定的目标，把

15、好的方面总结起来，制定相应的标准，没有解决或出现新的问题转入下个PDCA循环去解决，实现病案首页质量的持续改进。全院数据质控分析2加强编码质量督查工作在编码工作中，编码人员应注重环节和终末核查工作，采取组间互查方式，对每份病案进行核查校对，记录缺漏情况，对多次出现的问题分析原因，加强与当事编码员及临床医师的沟通交流，及时予以纠正和持续改进。同时，将资深编码员纳入医院病案管理委员会专家名单，参与每月的病案首页督查，环节与终末核查的结果以月报的形式向全院公示并纳入绩效管理。终末核查结果分析传统数据质控基于DRGS数据质控完整性分析247项组数（排粉病历）合理分组（权重）1382项2:大于60天3:总费用为空4主诊断/次诊断、主手术/次手术质量扣分住院病窠首页数据质量评分标准疑似QY1:主诊断不入组2:主手术不入组3:主诊断主手术不匹配逻辑质控集成200多项质控方案合理性分析L主诊断是否合理2:主手术是否合理3诊断码个数是否合理入组法）算测试分组由于编码员整体水平参差不齐，人员结构不合理，仍存在依赖首页及计算机编码现象，迫切需要提高编码员自身编码水平。积极吸纳临床医师进入编码员及首页质控员队伍，可实时指导编码员在编码过程中能较好地将临床知识与编码规则有机结合，对于遇到的解剖及相关疑难