3.天津市小餐饮许可档案.docx

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1、许可证号：天津市小餐饮许可档案名称一核准日期一联系人一年月日电话天津市市场监督管理委员会制卷内目录序号材料名称材料页号1天津市小餐饮许可申请表2食品安全责任承诺书3从业人员情况登记表4经营场所平面布局图5操作流程图6食品安全主要设备设施登记表7指定（委托）书8现场核查表9天津市小餐饮许可审核意见表10通知类文书11天津市小餐饮许可证领取表填写要求1.在填表前，申请人应当认真学习中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。2 .申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法

2、性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。3 .手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。4 .表中带有“口”的选择项目，应在所选择项目前的“口”中打“J”。5 .提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。6 .提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。天津市小餐饮许可申请表经营者名称统一社会信用代码经营场所面积m2法定代表人（负责人）联系电话住所经营场所经营方式不含入网餐饮服务含入网餐饮服务口城乡自办宴席承办城乡自办宴席情况：【有多个举办地的，应逐个填写详细地址。可另附页。】举办地地

3、址：经营项目1. 口散装食品销售（不可单选）2. 口热食类食品制售3. 口冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：口是，否4. 口自制饮品制售5. 口简单非即食食品制售经济性质口企业口个体工商户口农民专业合作社口其他（申请人身份证明复印件粘贴处）保证申明本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：年月日年月日填表说明1 .经营者名称应当与所提供的营业执照标注的名称一致。2 .统一社会信用代码栏填写内容应当与所提供的营业执照上标注的统一社会信用代码信息

4、一致。3 .本申请书内所称法定代表人（负责人）应当与所提供的营业执照上“法定代表人”所载内容一致。4 .填写住所、经营场所时应具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，住所应当与营业执照上标注的信息一致，经营场所应当填写实际经营场所地址信息。5 .经营方式为：不含入网餐饮服务；含入网餐饮服务；城乡自办宴席承办，城乡自办宴席有多个举办地的，应逐个填写举办地详细地址。申请人应选择经营方式，并在口中打J。经营方式不得复选。6 .经营项目分为：散装食品销售（需选择是否销售散装熟食）；热食类食品制售；冷食类食品制售（需选择是否制售冷荤类食品）；自制饮品制售，简单非即食食品制售，申请人应选择经营项目，并在口

5、中打J。经营项目可复选，散装食品销售项目不可以单独选取。小餐饮销售预包装食品的，无须在小餐饮许可证上标注“预包装食品销售”经营项目。7 .申请人应选择经济性质，经济性质与所提供的营业执照标注的类型相对应，并在口中打8 .本申请书内从业人员情况登记表所填职务可填食品安全员等。9 .外籍人员无需填写户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。10 .主要设施设备填写食品加工制作设施设备、清洗消毒保洁设施设备等。食品安全责任承诺书为确保食品安全，本人（单位）郑重承诺：一、保证严格遵守中华人民共和国食品安全法、中华人民共和国食品安全法实施条例、天津市食品安全条例、天津市小餐饮、食品摊贩监督管理办法等

6、法律法规、规章和食品安全标准的规定，履行食品安全第一责任人的责任和义务，对所经营的食品安全负责。二、保证从业人员持有效健康证明上岗，不患有法律规定的有碍食品安全的疾病，做好从业人员个人卫生，认真执行每日卫生检查。三、保证具备食品安全的卫生设施和环境条件，杜绝食物中毒和食源性疾病的发生。四、保证建立并落实进货查验与采购记录制度，保存供货方资质证明及相关凭证六个月以上。五、保证自觉接受社会和舆论的监督，主动接受监管部门的食品安全监督检查，积极配合监管部门食品安全监管工作，不断提高法律意识和诚信意识，做到合法经营、诚信经营。承诺人（签章）:年月曰从业人员情况登记表序号姓名户籍登记住址证件类型证件号职

7、务联系电话备注天津市小餐饮经营场所平面布局图（与食品经营相适应的主要设备设施布局等文件粘贴处，可附页）天津市小餐饮经营场所操作流程图（与食品经营相适应的操作流程等文件粘贴处，可附页）食品安全主要设施设备登记表序号设施设备名称数量备注123456789101112保证申明本申请书中所填内容真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：指定（委托）书兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的天津市小餐饮许可申请相关手续。委托事项及权限:1、口同意口不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;2、口同意口不同意修改自备

8、材料中的填写错误；3、口同意口4、同意口不同意修改有关表格的填写错误;不同意配合现场核查；5、口同意口不同意领取天津市小餐饮许可证和有关文书;6、其他委托事项及权限（请详细注明）：指定或者委托的期限：自年月日至年_指定代表或委托代理人签字：指定代表或委托代理人联系方式：固定电话移动电话（指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处）指定（委托）人签字（盖章）：注：指定（委托）人是指申请人，委托事项及权限由指定（委托）人选择“同意”或“不同意”,并在口中打J,第6项按授权内容自行填写。天津市小餐饮许可审核意见表经营者名称统一社会信用代码法定代表人（负责人）住所经营场所经营方式口不含入网餐饮服务含入网餐饮服务口城乡自办宴席承办城乡自办宴席情况：【有多个举办地的，应逐个填写详细地址。可另附页。】举办地地址：经营项目1. 口散装食品销售（不可单选）2. 热食类食品制售3. 冷食类食品制售是否制售冷荤类食品：口是，口否4. 口自制饮品制售5. 口简单非即食食品制售现场核查日期现场核查人员现场核查结论有效期限自年月日至年月日止受理意见受理人员签字：年月日核准意见审批人员签字：年月日备注