【医院】新技术新项目申请表、审批表及年(季度)工作报告表范本.docx

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【医院】新技术新项目申请表、审批表及年（季度）工作报告表范本附件1中医院新技术、新项目准入申报表项目名称起止时间年月一年月负责人姓名性别民族出生年月职务职称最高学历电话E-mail野斗专长新技术、新项目开展人员名单姓力白科室T生别职称学历担任本项目的工作新技术分类、（自评）一类口类三类三级医院技术标准一般项目必备可选重点项目必备可选科室自立项目医院重点攻关项目该技术项目目前在国内外或其它省、市医院临床应用基本情况:临床应用意义、适应症和禁忌症：社会效益、经济效益预测:新技术、新项目的诊疗常规及操作规范:科室技术力量、人力配备和设施:新技术新项目预见的风险评估及应急处理预案:科室讨论意见:科主任签字：年月日附件2中医院新技术、新项目审批表申报科室：科主任签字：年月日项目名称：新技术、新项目准入申报表提交时间年月日院伦理委员会意见院学术委员会意见签字：年月日备注附件3中医院新技术、新项目年（季）度工作报告表项目名称：科室：项目负责人：科主任签字：项目开展时间：年月年月开展病例：（共计例）病历号疾病名称姓名有效评价性别科室自我评价（诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况、安全性、有效性等）：需说明的其它问题:矢院职能部门评价及后续要求:（字数不限，不够可附页）