高血压患者健康管理服务规范(2017年版).docx

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1、（2017版）高血压患者安康管理服务标准一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。2.对第一次发现收缩压214OmmHg和（或）舒张压290mHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者安康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并承受医务人员的生活方

2、式指导：（1）血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28kgm2BMI24kgm2；肥胖：BMI28kgm2腰围：男290CnI（2.7尺），女285Cnl（2.6尺）为腹型肥胖13）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒210OnIl）；（6）年龄三55岁。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压218OnInIHg和（或）舒张压2IlOmmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、

3、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）假设不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的病症。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）o（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90mmHg以下；265岁老年高血压患者的血压降至150/90mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/9

4、0mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90mmHg根基上再适当降低）、无药物不良反响、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反响的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反响难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有患者进展有针对性的安康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）安康体

5、检对原发性高血压患者，每年进展1次较全面的安康检查，可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进展判断。具体内容参照？居民安康档案管理服务标准?安康体检表。三、服务流程（一）高血压筛查流程图（二）高血压患者随访流程图四、服务要求（一）高血压患者的安康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求承受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。（二）随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。（三）乡镇卫生院、村卫生室、社

6、区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条件的地区，对人员进展标准培训后，可参考？中国高血压防治指南？对高血压患者进展安康管理。（四）发挥中医药在改善临床病症、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者安康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意承受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的安康档案。五、工作指标（一）高血压患者标准管理率=按照标准要求进展高血压患者安康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数Xlo0%。（二）管理人群血压控制率二年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压

7、患者人数XlO0%。注：最近一次随访血压指的是按照标准要求最近一次随访的血压，假设失访那么判断为未达标，血压控制是指收缩压V140mmHg和舒张压V90mmHg（65岁及以上患者收缩压V15OmmHg和舒张压V90mmHg）,即收缩压和舒张压同时达标。六、附件高血压患者随访服务记录表附件高血压患者随访服务记录表姓名：编号口口口-口口口口口随访日期年月日年月日年月0年月日随访方式1口畛2冢屣3111诊2冢屣31畛2代挺1IW2否挺症状不中*m闷血三头呕胸出发打病痛心M肢魔+K亚篦呼心凰k四971234567止8U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/U/其他：其他：其他:其他

8、：体征血压ImrnHgJ体重Ikg）/体质指数(BMI)kgm2)/心平小（、次/分钟）其他日外署重/日直猾量/运动分钟/次分多笏q三费,情况I咸/品超/影:三l/善常罂心理调整1忌好Z一般1/好-21思甦2一般1感过2一般避医仃为1豪好爱一股12股12一股辅助检查*服约依从性LM-2连续3江提区连续3L融律一2连续3L犁”一萍续3约物不艮反啊1元1先2有1无寸有1元方有此次随访分类控2不总3一A黑1三fJ2控制不令意31者控，对不满意3l三用药情况约物名称1用法用重母次早日母次年日年次早日母次约物名衿2用法用量早日母次学日母次tl每次早日母次约物名称3用法用*早日号次早日母次年日号次早日等次

9、其他约物用法用量母次母次每次号tl原因机构及科别卜次随历日期醺为医生签名填表说明：1 .本表为高血压患者在承受随访服务时由医生填写。每年的安康体检后填写安康体检表。假设失访，在随访日期处写明失访原因；假设死亡，写明死亡日期和死亡原因。2.体征：体质指数(BMD二体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。如有其他阳性体征，请填写在“其他一栏。3 .生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进展生活方式指导，与患者共同

10、制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“XX支。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两。(啤酒/10二白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5二白酒量)。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应到达的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重之一上划“，分类，斜线后填写患者下次随访目标摄

11、盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项Q遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 .辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进展的辅助检查结果。5.服药依从性：”规律为按医嘱服药，“连续为未按医嘱服药，频次或数量缺乏，“不服药即为医生开了处方，但患者未使用此药。6 .药物不良反响：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反响，具体描述哪种药物，何种不良反响。7 .此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“口中填上相应的数字。控制满意是指血压控制满意，无其他异常、“控制不满意是指血压控制不满意，无其他异常、“不良反响是指存在药物不良反响、“并发症是指出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8 .用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，并填写在表格中，写明用法、用量。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并10.下次随访日期：告知患者。11.随访医生签名：在原因一栏写明转诊原因。根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。