远程会诊知情同意书.docx

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1、远程会诊知情同意书尊敬的患者/家属/医疗机构申请远程会诊的医师：根据国家卫生健康委发布的关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知（国卫医发（2018）25号）中远程医疗服务管理规范（试行）要求：开展远程会诊前，应向患者说明远程会诊流程、费用等情况，并征得书面同意。请您阅知以下内容：1.远程会诊是受邀方医疗机构为邀请方医疗机构患者诊疗提供专业咨询建议的医疗活动，受邀方与邀请方医疗机构均须具备所提供的远程会诊相应的诊疗科目。2 .邀请方医疗机构有义务为本例远程会诊提供完整、真实的患者病历、检查及检验资料,受邀方远程会诊中心（室）专职工作人员有权在资料不完整的情况下推延或拒绝会诊申请,直到

2、邀请方补充完整资料。为满足诊断需求，会诊前，病历、检查及检验资料由会诊中心工作人员查看、总结，确保患者病历资料的隐私保护和信息安全。3 .远程会诊为受邀方医疗机构专家与邀请方主管医师间的医疗技术交流，除外需要为患者进行查体或问诊等特殊情况，患者/家属需在远程会诊过程中回避；因患者/家属未回避产生的认识偏差，由邀请方主管医师解释，交流结束后根据情况与患者/家属进行沟通答疑。4 .远程会诊所提出的会诊意见及治疗建议仅为咨询结果，不构成医嘱行为，实际治疗方案由邀请方主管医师出具。远程会诊过程中，专家提供诊疗意见，也可依据情况接收转诊。本次会诊后所确定的诊断、治疗（或手术）方案，不一定能达到预想的效果

3、，甚至可能出现无法预料或不能防范的风险及并发症等情况。5 .会诊费用标准符合国家医疗收费规范。受邀方收到会诊费用后，将为邀请方医疗机构开具电子或纸质收费凭证，患者可联系邀请方医疗机构领取相关票证。6 .患者（或代理人）经过阅读本同意书，已完全知悉所载内容，经慎重考虑后表示充分理解，同意邀请远程会诊并自愿支付会诊的相关费用，本知情同意请会诊申请医师、会诊申请患者/家属同时签字并记录签字日期，扫描发送至受邀方医疗机构后生效。会诊申请医师签字：会诊申请患者/家属签字：会诊申请签字日期:会诊申请签字H期:附录B（资料性）表B.1远程会诊申请单远程会诊申请单申请单编号：申申请医院：申请日期：请基科室：主管医师：本信性息患者姓名：别年龄：急会诊：是/否多科会诊：是/否拟申请会诊科室（多科顺序填写）：点名会诊：是/否拟点名专家:初步诊断：病历摘要:会诊目的:申请医师签名:附录C（资料性）表CJ远程会诊意见单远程会诊意见单患者标识号档案编（ID）：号：申请单位医院申请日期患者姓名性别年龄联系电话联系人会诊科室会诊日期会诊专家职称初步诊断：治疗意见：会诊专家签名：年月日类另U普通（）、急（）资料CT（）MRT（）X光片（）B超（）ECG（）化验单（）其他（）注：1、专家会诊意见，仅供申请单位参考。2、联系电话：