认定申请回执.docx

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1、泸州市人力资源和社会保障局工伤认定申请材料清单序号材料名称材料页码备注1工伤认定申请表申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖公章。2劳动合同或者聘用合同复印件用人单位提供的要加盖公章，个人提供的验劳动合同原件。3与用人单位存在事实劳动关系的证明材料（如工作证、工资条、考勤表等）无法提供劳动合同的需提供此项证明材料。4受伤害职工的身份证复印件5医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者诊断鉴定书）.提供首诊诊断证明，需住院治疗的，出院后还应提供住院病历和出院证明书.6两人以上能证明受伤经过的证明材料需载明与受伤害职工的关系，本人联系电话和身份证复印件。7用人单位依法登记的材料或有关管理部门出具的单位

2、登记信息查询证明申请人为个人的需提供此项证明材料。8代理人相关证明材料（律师或法律工作者需提供工作证件和单位介绍信）由代理人提出申请的，需提供受伤害职工本人或其近亲属的授权委托书和代理人身份证明材料。9用人单位、安监部门事故调查报告职工死亡的10公安部门或者相关部门证明职工因履行工作职责受到暴力等意外伤害；因工外出期间，由于工作原因受到伤害或发生事故下落不明。11公安交通管理部门或其他相关部门证明职工上下班途中受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害。12民政部门或者其他相关部门证明职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害。13受伤害职工工伤参保证明区社保局打印14住所到上班场所的示意图地图上搜，打印出来15提交人签字：提交日期：年月日接件日期：年 月 日联系电话：经办人签字：