省直医保定点零售药店申报门诊统筹定点服务申请表.docx

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省直医保定点零售药店申报门诊统筹定点服务申请表省医保中心:我机构医保编号自()年()月正式营业,并于()年()月成为省直医保定点零售药店,现申报省直职工门诊统筹定点零售药店并提供相关服务,同时确认以下信息并提供印证材料:1 .申请前1年内未被行政处罚和暂停医保定点服务,且年终考核结果合格,为()分;2 .计算机软硬件实现接入医保信息系统,具备支持医保电子凭证应用、电子处方流转、进销存管理、药品可追溯的条件;3 .营业场所内安装高清视频采集系统,并与医保智能监管系统对接,并至少保存近3个月的视频资料备查;4 .经营药品品种(不含中药饮片),原则上应在1200种以上(同一通用名、剂型,不同生产厂家的计为一种);5 .建立普通门诊电子或纸质档案,包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购登记等内容,确保可查询、可追溯;6 .能够执行医保部门规定的药品价格政策和采购规定。我机构对以上申报内容负责。附:药品经营许可证、营业执照、执业药师注册证复印件医保负责人:(签名)联系方式:申报承诺时间:

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