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委托书编号：WXZJ-YS-20电梯验收工作委托书市特种设备检验院：兹有我单位所属由（设备制造单位，应写全称）生产的口电梯；口自动扶梯；口自动人行道,共计L台，已于年一月一日取得电梯技术核查报告，涉及的最后一次核查委托书编号为（见核查报告，必须填写）：O现由（施工单位）完成相关维修工作，特委托贵院对该维修项目进行验收并出具报告。委托单位名称（盖章）：委托单位联系人：委托单位联系电话：年月日
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