湖北省医疗机构校验申请书.docx

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1、附件：L医疗机构校验申请书2 .那西县医疗机构校验登记表3 .卫生技术人员花名册4 .医疗机构到期换证申请5 .医疗机构申请变更登记注册书附件1獐）（章）医疗机构校验申请书申请单位:法定代表人：（主要负责人）登记号：口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口（医疗机构代码）申请日期：年月日湖北省卫生健康委员会制填表说明1 .此表为医疗机构向登记机关申请校验时专用。2 .医疗机构代码，由登记机关按国家卫生健康委关于下发卫生机构（组织）分类代码证的通知（卫办发（2002）117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。3 .表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4 .

2、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5 .表1服务对象填写要求同4。6 .表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名，医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7 .表2在诊疗科目代码前的括号内用划“小方式填报。8 .表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9 .表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗

3、机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10 .表3在每项空格中填写相应项目的人数。11 .表3-1职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数和行政后勤人员数”之和。12 .表31人员分类医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员中。13 .表3

4、1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”“西医医生”“中药人员”“西药人员”“检验人员”“护理人员”“放射技术人员”“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表3-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于表32“管理人员”“工程技术人员”“财会人员”及“其他人员”之和。14 .表3-1具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员教学人员”中相应项目。“其他中医指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。15 .表3-2管理人员医疗机构的负责人和职能

5、科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员的各项中，财会人员除外。16 .表3其他人员指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业，现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。17 .表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18 .表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。19 .表5出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。20 .表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”

6、被本年日历日数（365天或366天）除所得的商数。21 .表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计，同时亦应统计出院者占用总床日数”一天，入院及出院人数各一人。22 .表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。23 .表5出院者占用总床日数指出院者（

7、包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24 .表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数25 .表5床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26 .表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27 .表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。28 .表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费

8、、手术费、检查费等费用。29 .表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章）年 月 日法定代表人签字:年 月 日医疗机构名称：开业日期：登记号（医疗机构代码）所有制形式：全民集体私人中外合资合作其他（）隶属：中央属省、自治区、直辖市属直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属县（旗）属街道办事处属乡（镇）属村属其他（）主管单位名称：经营性质：政府办非营利性非政府办非营利性

9、营利性（）服务对象：社会内部境外人员社会+境外（）医疗机构地址：电话：传真：邮政编码：法定代表人姓名：性别：男女主要负责人姓名：性别：男女出生年月：专业：出生年月：专业：职务：职称：职务：职称：最高学历：最高学历：占地面积：m2建筑面积：m2建筑面积中业务用房面积：m2资金总计：万元固定资金：万元流动资金：万元注册资金：万元服务方式门诊口急诊住院家庭病床巡诊其他床位数：张牙科诊椅数：张备注：表2-1请在()中划“中菽诊疗科目客至M诊疗科目一备注)3)3)3)3)3万)3)3)3)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)4)5)5)5)5)5)5)5)6)6)6)6)6)6)

10、6)7)7专专科业业专()12. 口腔科()12. 1牙体牙髓病专业()12. 2牙周病专业()12. 3 口腔粘膜病专业()12. 4儿童口腔专业()12. 5 口腔颌面外科专业()12. 6 口腔修复专业()12. 7 口腔正畸专业()12. 8 口腔种植专业()12. 9 口腔麻醉专业()12. 10 口腔颌面医学影像专业()12. 11 口腔病理专业()12. 12预防口腔专业()12. 13 其他预防保健科全科医疗科内科1呼吸内科专业2消化内科专业3神经内科专业4心血管内科专业5血液内科专业6肾病学专业7内分泌专业8免疫学专业9变态反应专业10老年病专业11其他外科1普通外科专业1.

11、1肝脏移植项目1.2胰腺移植项目1.3小肠移植项目2神经外科专业3骨科专业4泌尿外科专业4. 1肾脏移植项目5胸外科专业5. 1肺脏移植项目6心脏大血管外科专业6. 1心脏移植项目7烧伤科专业8整形外科专业9其他妇产科1妇科专业2产科专业3计划生育专业4优生学专业5生殖健康与不孕症专业6其他妇女保健科1青春期保健专业2围产期保健专业3更年期保健专业4妇女心理卫生专业5妇女营养专业6其他儿科1新生儿专业()7.2小儿传染病专业()7.3小儿消化专业()7.4小儿呼吸专业()7.5小儿心脏病专业()7.6小儿肾病专业()7.7小儿血液病专业()7.8小儿神经病学专业()7.9小儿内分泌专业()7.

12、10小儿遗传病专业()7.11小儿免疫专业()7.12其他()8.小儿外科()8.1小儿普通外科专业()8.2小儿骨科专业()8.3小儿泌尿外科专业()8.4小儿胸心外科专业()8.5小儿神经外科专业()8.6其他()9.儿童保健科()9.1儿童生长发育专业()9.2儿童营养专业()9.3儿童心理卫生专业()9.4儿童五官保健专业()9.5儿童康复专业()9.6其他()10.眼科()11.耳鼻咽喉科科科喉他 年禁咽其12 3 4表22M诊疗科目i请在()中划代码诊疗科目备注尔学学学学 吾医医医医他 维藏蒙彝傣其()13.皮肤科()13.1皮肤病专业()13.2性传播疾病专业()13.3其他()

13、14.医疗美容科()15.精神科()15.1精神病专业()15.2精神卫生专业()15.3药物依赖专业()15.4精神康复专业()15.5社区防治专业()15.6临床心理专业()15.7司法精神专业()15.8其他()16.传染科()16.1肠道传染病专业()16.2呼吸道传染病专业()16.3肝炎专业()16.4虫媒传染病专业()16.5动物源性传染病专业()16.6蠕虫病专业()16.7其它()17.结核病科()18.地方病科()19.肿瘤科()20.急诊医学科()21.康复医学科()22.运动医学科()23.职业病科()23.1职业中毒专业()23.2尘肺专业()23.3放射病专业()2

14、3.4物理因素损伤专业()23.5职业健康监护专业()23.6其他()24.临终关怀科()25.特种医学与军事医学科()26.麻醉科()27.疼痛科()28.重症医学科()30.医学检验科()30.1临床体液、血液专业()30.2临床微生物学专业()30.3临床化学检验专业()30.4临床免疫、血清学专业()30.5临床细胞分子遗传学专业()30.6其他()31.病理科()32.医学影像科()32.IX线诊断专业()32.2CT诊断专业()32.3磁共振成像诊断专业()32.4核医学专业()32.5超声诊断专业()32.6心电诊断专业()32.7脑电及脑血流图诊断专业()32.8神经肌肉电图专业()32.9介入放射学专业()32.10放射治疗专业()32.11其他()50.中医科()50.1内科专业()50.2外科专业()50.3妇产科专业()50.4儿科专业()50.5皮肤科专业()50.6眼科专业()50.7耳鼻咽喉科专业()50.8口腔