附件3：个人健康申报表.docx

《附件3：个人健康申报表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附件3：个人健康申报表.docx（1页珍藏版）》请在优知文库上搜索。

附件3：个人健康申报表个人健康申报表姓名性别年龄身份证号码手机号码工作单位健康码是否持有健康码“绿码”是口否口旅居史本人近21天内是否有境外国家（地区）旅居史。是口否口本人近21天内是否有国内中、高风险地区旅居史。是口否口重点人群接触史本人近21天内是否与新冠肺炎疑似病例、确诊病例、无症状感染者或前述三类人员的密切接触者有接触史。是否有进口冷冻食品接触史？是口否口健康状况本人近14天内，是否出现发热（腋温237.3）、咳嗽等异常症状。与你共同居住、共同生活、共同工作的密切接触人员当中是否有相似的发热/呼吸道病例？是口否口其他需向主办方申报的特殊情况本人承诺；我将如实逐项填报健康承诺，如因隐瞒或虚假填报引起检疫传染病传播或者有传播严重危险而影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受中华人民共和国刑法治安管理处罚法传染病防治法和关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见等法律法规的处罚和制裁。申报人: