定点医疗机构自查情况统计汇总表.docx

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定点医疗机构自查情况统计汇总表序号涉嫌问题问题详细内容涉嫌例/次数涉嫌总费用（元）涉嫌医保费用（元）备注总计一、价格收费问题小计1重复收费2分解收费3超标准收费4串换收费5不实收赛二、超医保支付政策范围问题小计6超医保支付政策范围等问题三、不合理诊疗问题小计7无指征检查、化验8无指征治疗9无指征住院10套餐式检查四、其他违法违规行为小计11虚假结算填报单位：（公章）填报时间：年月日12人证不符13私自联网14挂床住院15分解住院16资质不符17诱导住院18高套病种（病组）、规避入组19其他违反协议行为20其他单位负责人：分管领导：部门负责人：填表人：