宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查报告(word版).docx

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1、宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查报告国务院事故调查组2023年12月一、事故有关情况3（一）事故发生单位情况3（二）事故发生经过4（三）人员伤亡情况7二、事故直接原因7（一）送错气瓶8（二）接错瓶阀8（三）擅自拆装8（四）泄漏爆炸9（五）伤亡扩大9三、事故应急处置情况10四、地方党委政府及其有关部门主要问题11（一）专项整治敷衍了事H（二）源头管理失职失责12（三）气瓶检验充装弄虚作假14（四）燃气经营配送使用管理混乱14（五）餐饮场所安全失管漏管15（六）执法检查宽松软虚16五、事故涉及有关方面的具体责任16（一）涉事有关企业16（二）有关部门20（）地方党委政府30六、

2、对有关单位及责任人的处理建议32（一）司法机关已采取强制措施的人员32（二）有关公职人员33（三）事故涉及的有关单位和其他人员33七、事故主要教训34（一）该坚守的安全红线没有守住34（二）该有的强烈责任感却放松懈怠34（三）该全链条监管的却掉链断档35（四）该用打非治违的硬措施没有硬起来36（五）该抓实的安全基础没有抓到位37八、整改和防范措施38（一）统筹发展和安全，狠抓燃气安全大起底38（二）严格市场准入，全面规范行业发展秩序39（三）强化齐抓共管，提高安全监管效能40（四）迅速开展行动，彻底整治餐饮用户隐患40（五）完善法规标准，提高适用性和强制性41（六）狠抓社会末梢，提升基层能力水

3、平422023年6月21日20时37分许，宁夏回族自治区银川市兴庆区富洋烧烤民族街店（以下简称富洋烧烤店）发生一起特别重大燃气爆炸事故，造成31人死亡、7人受伤，直接经济损失5114.5万元。事故发生后，党中央、国务院高度重视。习近平总书记立即作出重要指示批示，强调这起事故造成多人伤亡，令人痛心、教训深刻。要全力做好伤员救治和伤亡人员家属安抚工作，尽快查明事故原因，依法严肃追究责任。各地区和有关部门要牢固树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上，以“时时放心不下”的责任感，抓实抓细工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。近期有关部门要开展一次安全生产风险专项整治，加强重点行业、重点领域安全监管，

4、有效防范重特大生产安全事故发生，切实保障人民群众生命财产安全。李强总理作出批示，要全力救治伤员，稳妥做好善后处置，确保社会大局稳定，并尽快查明事故原因，依法依规，严肃追责。要督促各地引以为戒，强化安全责任落实，突出重点领域和薄弱环节，全面排查安全风险隐患，坚决遏制各类重特大事故发生。丁薛祥、何立峰、张国清、刘国中、王小洪、吴政隆等国务院领导同志也作出批示，提出明确要求。为认真贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，按照李强总理等领导同志批示要求，依据有关法律法规，经国务院批准，成立了由应急管理部牵头，公安部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局、国家消防救援局、全国总工会和宁夏回族自治区人民政府

5、参加的国务院宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故调查组（以下简称调查组）。同时，邀请燃气、消防、气瓶、管阀、爆炸和建筑等方面的专家参与事故调查。中央纪委国家监委成立事故追责问责审查调查组，对地方有关党委政府、相关部门和公职人员涉嫌违法违纪及失职渎职问题开展调查。在党中央坚强领导下，按照国务院决策部署，调查组以对党和人民高度负责的态度，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过资料查阅、座谈交流、现场勘验、实地调查、物证鉴定、视频分析、模拟实验、询问谈话、理论计算与分析以及专家评估论证等多种方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况，查明了富洋烧烤店和气瓶检验、充装

6、、配送等单位有关情况和责任，查明了地方有关党委政府、相关部门在监管方面存在的问题和相关人员的责任；同时，调查组举一反三、以点带面，深入剖析事故暴露的突出问题，总结事故主要教训，提出整改和防范措施建议。调查认定：宁夏银川富洋烧烤店“621”特别重大燃气爆炸事故是一起因相关企业违法违规检验、经营，并配送不符合标准的液化石油气瓶，烧烤店在使用中违规操作发生泄漏爆炸，地方党委政府及其有关部门履职不到位、燃气安全失管失控，造成的生产安全责任事故。一事故有关情况（一）事故发生单位情况富洋烧烤店是以烧烤为主，具有卡拉OK功能的餐厅（见图D,法定代表人马云林，实际控制人刘国、张洪显夫妻。该店位于银川市兴庆区民

7、族南街新世纪花园二组团13号楼，由17号、18号营业房连成一体，共两层，总建筑面积为366.56平方米。所在建筑物建成于2004年3月，该房屋自2006年投入使用，先后开设过3家餐厅。自2011年起，富洋烧烤店实际控制人开始承租该房屋营业；2015年底进行了装修，一楼设有厨房（分烧烤区和热菜区）、收银台和9个卡座；二楼改造装修成9个具有卡拉OK功能的包间，每个包间设有卡拉OK设备设施；于2016年4月29日再次投入营业。图1事发前富洋烧烤店照片（二）事故发生经过通过查看事发前监控视频、问询店员等还原了事故发生经过：2023年6月14H,宁夏伯澜能源有限公司（以下简称柏澜公司）工作人员将2个50

8、公斤的气液双相液化石油气钢瓶（俗称“双嘴瓶”，见图2）配送至富洋烧烤店，并将调压器安装在涉事钢瓶的气相阀上，用气正常。金第祝国气微双气液化石热气MilW构用，嫉类气瓶是用于气化装置讷宸化石加气储方设各.M体内有藏柚菅与碗簿门相茂.敏今石飨气从气株蜕部垃被相tr液和用出口撑出,通过气化学*1化后，再出Sj三住用也设茶面以上曲然1化的气体白气粗阳挎出，通过Ol圈窗日地住网4UM%PflMlU穗相同出口处UI卬花明醍的.气、,瓶林取气相陶watex.液相Im有自用装置.图2涉事气液双相液化石油气钢瓶剖视图6月20日23时49分，店员马虎山在打扫卫生时，卸下涉事钢瓶气相阀上的调压器，将钢瓶转动挪出，之

9、后平推回原位，导致原本朝内的液相阀朝外，并误将气相阀调压器安装到液相阀上。21日18时16分起，后厨主管李志祥当天第一次打开涉事钢瓶进行烧烤，共断续使用三次，发现瓶阀与调压器连接处异常，有微量泄漏、闻到异味，误认为调压器存在问题，便将调压器卸下，做外观检查后装回液相阀继续使用；20时许，李志祥再次发现异常，随即关闭液相阀，卸下调压器进行拆解，发现内部构件损坏，并告知前厅经理海军。20时11分58秒，海军致电伯澜公司，被告知先把阀门关上之后就不要乱动了，公司这边尽快安排售后到店内维修处理”。20时18分24秒，海军进入后厨，查看调压器后，安排李志祥到五金店购买调压器；29分49秒，李志祥返回将购

10、买的调压器（经鉴定为假冒伪劣产品）仍误装回液相阀上，并多次尝试点火，均没有成功。20时36分24秒，海军让马虎山去搬另一只备用钢瓶，同时开始拆卸涉事钢瓶的调压器；36分42秒，调压器与液相阀的接口处有少量“白雾”状液化石油气喷出（第一次喷射状泄漏），海军快速将调压器顶回后“白雾”消失；36分51秒，李志祥在关闭液相阀时拧错了方向，由，关，为，开”，喷出长约3米的“白雾”（第二次喷射状泄漏）；37分19秒，海军关闭液相阀未果，误拉动连接调压器的软管，导致泄漏量加大（见图3）；37分54秒，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限，遇厨房内正在使用天然气的灶具明火发生爆炸。经模拟测算，参与爆炸的液化

11、石油气量为4.85-6.06公斤。图3涉事气瓶泄漏时的厨房监控画面（三）人员伤亡情况事故共造成31人死亡，其中一楼2人、二楼29人；7人受伤，均位于一楼大厅。死亡的31人中，店员4人、顾客27人；受伤的7人中，店员5人、顾客2人。二、事故直接原因通过对事故现场进行勘查、取样、检测，经水介质模拟液化石油气喷射试验和液化石油气泄漏燃烧实验验证，以及委托第三方机构进行爆炸数值模拟，调查认定事故的直接原因是：液化石油气配送企业违规向烧烤店配送有气相阀和液相阀的“双嘴瓶”，店员误将气相阀调压器接到液相阀上，使用发现异常后擅自拆卸安装调压器造成液化石油气泄漏，处置时又误将阀门反向开大，导致大量泄漏喷出，与

12、空气混合达到爆炸极限，遇厨房内明火发生爆炸进而起火。由于没有组织疏散、唯一楼梯通道被炸毁的隔墙严重堵塞二楼临街窗户被封堵并被锚固焊接的钢制广告牌完全阻挡，严重影响人员逃生，导致伤亡扩大。具体情况如下：（一）送错气瓶。富洋烧烤店用气设施没有气化装置，按规定只能使用仅有气相阀的“单嘴瓶”，而配送公司却违规配送了“双嘴瓶”。此类“双嘴瓶”的液相阀、气相阀接口内径相同、外观极其相似，为避免接错，2017年出台的相关标准规定将液相阀更换为大口径的，以便与小口径的气相阀有所区别，但配送的涉事“双嘴瓶”液相阀并没有更换，埋下了接错隐患。（二）接错瓶阀。店内的“双嘴瓶”调压器本来接在气相阀上，事发前一天晚上，

13、烧烤店员工为方便打扫卫生，卸下调压器，旋转移出“双嘴瓶”，但在移回原位时液相阀和气相阀朝向异位，员工误把液相阀当成了气相阀，并将调压器错接到液相阀上。一旦开阀使用，极易导致调压器损坏、液化石油气泄漏。（三）擅自拆装。事发当天晚上，店员拧开阀门用气烧烤时发现异常、闻到异味，相继两次擅自拆卸安装调压器，在第三次卸下调压器后又违规拆解，发现损坏后致电询问配送公司，但没有听从劝阻，自行购置劣质调压器又接回液相阀上。至此，在反复操作中一直没有意识到本应接到气相阀的调压器被错接到液相阀上。在第四次拆卸调压器时，由于未关闭阀门发生泄漏，此时本应紧急关闭阀门，却误将阀门反向开大，处置中又误拉连接软管，使接口进

14、一步松动，导致泄漏加剧。（四）泄漏爆炸。液化石油气主要成分是丙烷和丁烷，泄漏爆炸要达到两个条件：一是泄漏气化蔓延扩散与空气混合达到L5%95%的爆炸极限，经模拟测算，泄漏的液化石油气平均浓度达到4%-5%;二是要有点火源，事发时因现场有正在使用天然气烹煮的灶具，泄漏的液化石油气与空气混合达到爆炸极限遇到明火发生爆炸，进而引发起火。（五）伤亡扩大。一是没有组织疏散。液化石油气从20时36分51秒开始大量泄漏到37分54秒爆炸，有1分3秒的疏散时间。期间，烧烤店经理让店员赶快报警，但没有通知一、二楼顾客撤离，错失了人员逃生的最佳时机。二是唯一楼梯通道被堵。富洋烧烤店作为具有卡拉OK功能的餐厅本应有

15、2个楼梯通道，但实际只有1个，又被炸毁的隔墙、冰箱等物体严重堵塞，二楼部分被困人员无法通过该处逃生。三是二楼临街窗户被堵。店主在装修卡拉OK包房时为隔音用装饰板、岩棉等封堵成墙，又采用锚固焊接的钢制广告牌将其完全封堵，造成“堵上加堵”，致使二楼部分被困人员无法通过窗户逃生，最终造成二楼被困人员伤亡扩大。三、事故应急处置情况事故发生后，应急管理部、住房城乡建设部、商务部、市场监管总局等有关部门迅速响应，组成联合工作组赶赴现场指导事故救援处置工作。宁夏回族自治区、银川市党委和政府迅速响应，主要领导立即赶赴现场，成立指挥部，组织专业力量开展抢险救援工作。宁夏应急管理部门协调相关部门单位及时开展应急处置工作；宁夏消防部门共调集5个消防救援站、20辆消防车、102名指战员第一时间赶赴现场救援；宁夏卫生健康部门调派18辆急救车、71名急救人员转运救治伤员，在国家卫生健康委的指导下，应急总医院、宁夏医科大学总医院组织医疗专家采取一人一策急救措施；宁夏公安机关组织警力疏导道路交通、维护现场秩序；通信、电力、燃气等部门组织做好通信保障、电力抢修、燃气管道维护等各项保障工作。此次事故现场救援情况复杂。爆炸冲击波使建筑结构部分受损严重，面临坍塌风险；现场1个50公斤液化石油气瓶正在泄漏燃烧、另1个受高温烘烤呈现灼红色，户外天然气管