转科及接收记录.docx

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1、转科及接收纪录【内容与要求】转科纪录是指患者住院期间需要转科时,经转人科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的纪录。包括转科纪录和接收纪录。转科纪录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急状况除外),可在病程纪录内接着写,不另立专页。接收纪录由转入科室医师于患者转入后24小时内守成,要另立专页。转科纪录内容包括入院日期、转出日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的及留意事项、医师签名等。接收纪录内容包括入院日期、转入日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、转科目的或理由及转入

2、诊疗方案、医师签名等。转入后不足24小时死亡者,书写接收纪录、抢救经过(上级医师查房)、24小时内接收死亡纪录(参照24小时内入院死亡纪录)。【示例】1992.6.25.10.00转科纪录周XX,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦,曾测T283.lmmolL(20ugmL),摄I率3小时98乐24小时90队经甲疏咪哇(他巴哇)等药物治疗10个月,病情掌握,自行停药,停药后半年复发,今年4月消失心房抖动。入院体检:T380C,P120次min,心律肯定不齐,肺呼吸音正常,肝脾肋下未触及,有指颤。试验室检查:(1)T4283.lmmolL,T34.62mmol

3、L:13,I率3小时93.7%,24小时100%;(2)肝、肾功能,电解质均正常;(3)3血胆固醇3.88mmolL;(4)TSH,TRH兴奋试验均提示病变部位在甲状腺;(5)心电图示心房抖动。入院后经甲疏咪唾治疗2个月,病情已掌握。心率8090次min,心律肯定不齐,体重较重,又是复治,估量单用药物难以根治,经外科医师会诊认为有手术指征,目前甲状腺功能亢进(甲亢)掌握较好,同意转外科手术。手术凶险性及预后已与本人及家属交代,患者家属表示理解。转科诊断:1.甲状腺功能亢进2 .毒性充满性甲状腺肿大3 .持续性心房抖动医师签名:X年X月义日接收纪录周XX,女,30岁,湖南省长沙市人,湖南橡胶厂工

4、人。患者因怕热、多汗、多食、消瘦,ttJL258mmolL,摄I率3小时98%,24小时90%,经甲疏咪唾治疗10个月,病情掌握,自行停药,半年后复发,今年4月消失心房抖动,静脉注射毛花苔C(西地兰)后心率减慢,口服维拉帕米(异搏定)后转为窦性节律。4月10日又消失心房抖动,并持续至今。因T,及摄I率仍高,收入内科诊治。经甲流咪哇治疗2个月病情掌握,心率减慢至8086次min,心律肯定不齐,体重增加,出汗削减,食欲正常。由于患病已5年,病情较重,又是复治,有手术指征。目前心、肝、肾功能正常,无手术禁忌证。甲状腺功能亢进症状已掌握,经半个月术前预备后,可行甲腺功能亢进症状已掌握,经半个月术前预备

5、后,可行甲状腺次全切除术。转本科前,已与家属交代:甲状腺血管丰富,可能因大出血而危及生命;可能术后甲状腺功能减退而需甲状腺素替代治疗;手术过程中可能影响喉返神经,导致声音嘶哑等,对有关甲状腺手术可能消失的并发症,及家属表示理解并已签字。体检:T370C,P74次min,BP130/8OmmHg,发育养分正常,上眼睑挛缩,轻度突眼,咽无充血,扁桃体不大,颈软,气管居中,颈动脉搏动不明显,颈静脉无怒张。双肺听诊呼吸音清楚,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心限性黏液水肿,无杵状指、趾。手指震颤阳性。外科状况:颈部对称,运动自如,无反抗,甲状腺呈充满性对称性H度肿大,质地松软,光滑,无结节,未触及震颤,血管杂音稍微。转科诊断:1.甲状腺功能亢进4 .毒性充满性甲状腺肿大5 .持续性心房抖动拟行手术:甲状腺次全切除术医师签名:XXX

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