哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂“10.13”一般物体打击事故调查报告.docx

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1、道外民主哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂,10.13一般物体打击事故调查报告2023年10月13日11时34分，在哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉,工人陈*春向抛光机倾倒钉子过程中，承装钉子的铁槽子掉落，砸到头部导致该人死亡，直接经济损失83万元。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）相关规定，经哈尔滨市道外区人民政府授权，成立由道外区应急管理局牵头，道外公安分局、区总工会组成的事故调查组，同时邀请区纪委监委介入事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘查、调阅资料、询问笔录等，查明了事故发生的经过、原因，

2、认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。经调查认证，哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂“10.13”事故为一起因物体打击造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位基本情况事故单位：哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂类型：个体工商户法定代表人：王臣统一社会信用代码：922301（）4MA*EX45成立日期：2020年5月11日住所：哈尔滨市道外区民主镇新发村新发屯（住宅）经营范围：生产、销售：冷拔丝、元钉、铁丝（一）事故发生经过经现场分析及询问其他证人，2023年10月13日，在哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂，陈*春负责

3、给钉子除锈然后包装，11时34分，陈*春使用叉车（无特种作业操作证）把铁槽抬起，下车将铁槽内的钉子装向逛桶里进行除锈，装完钉子下工作台时踩空,手下意识抓铁槽，铁槽和陈晓春一起下落，铁槽砸到头部。（三）事故现场情况现场当时仅有陈晓春在工作，监控画面由于摄像头长时间未清理有积灰导致不清晰，视频画面未全覆盖，仅能看到铁槽在地面滚动，未能看到铁槽砸到陈*春。（四）人员伤亡和直接经济损失情况陈*春，男，1967年出生，58岁，吉林省榆树市人，身份证号：2201211967*5337,哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂工人，在事故中死亡，造成直接经济损失83万元。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响

4、应情况道外公安分局民主派出所接到报警后，立即赶赴现场维持秩序，道外区应急管理局接到报告后立即进行事故调查处理工作。（一）医疗救治和善后情况事故发生后，应急、公安、民主镇政府等部门立即开展救援工作，120急救人员到达现场后确认该人已经死亡。三、事故原因分析（一）直接原因分析陈*春安全意识淡薄，未将叉车的叉子叉在铁槽的固定方孔，在工作时不慎踩空，下意识手抓铁槽，铁槽和陈晓春一起下落，铁槽砸到陈晓春头部导致死亡。（二）间接原因分析一是腾达拔丝制钉厂现场无负责安全的工作人员，安全管理缺失。二是腾达拔丝制钉厂仅有口头上的安全教育，安全教育培训缺失，导致工人安全意识淡薄。四、对事故责任人和责任单位的责任认

5、定及处理建议（一）对事故责任人的责任认定及处理建议王臣，哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂法人，忽视安全管理，未对工人进行系统的安全教育培训，安全工作资金投入不足，不具备安全生产条件，对事故的发生负有责任。其行为违反了中华人民共和国安全生产法第二十条之规定，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十九条第一项之规定，建议给予叁万元罚款的行政处罚。（二）对事故相关部门的责任认定及处理建议民主镇政府，作为腾达拔丝制钉厂的属地管理部门，对辖区内企业安全检查频次不够，督促企业落实安全生产主体责任不到位，建议由区政府予以通报批评。区市场监督管理局，作为特种设备行业的管理部门，对场（厂）内专用机动车辆监督管理不到

6、位，对企业员工无证操作特种设备的安全检查不实不细，建议区纪委监委依据相关法律法规进行追责问责。五、事故主要教训此次事故的发生，反映出中小企业对于安全生产工作依然存在侥幸心理和麻痹思想，贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守、安全教育缺失，安全生产工作履职尽责不力，工作机制未落到实处，未将事故扼杀在萌芽阶段。六、事故防范与整改措施第二十条生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件：不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第十九条个人经营的投资人未依照安全生产法的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故

7、的，依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款。为深刻吸取教训，避免和预防类似事故再次发生，下步工作中，应从以下方面采取措施：一是哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂要切实落实企业主体责任，加强对作业现场的安全管理，掌握本单位的安全生产状况，落实安全生产资金投入，及时排查生产安全事故隐患，并落实整改。二是哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉厂要加强对从业人员的安全教育培训，教育引导从业人员掌握岗位安全知识和要求，遵守安全生产规章制度和操作规程，增强从业人员事故预防和自救互救的能力。三是民主镇政府要切实履行属地监管责任，强化对辖区内企业的安全监管，督促企业落实安全生产主体责任，加强安全教育培训，提高企业事故防范能力和员工安全意识。四是区市场监督管理局要切实履行行业监管责任，严格执法,加强对企业特别是乡镇企业使用特种设备的安全监管及教育培训，对无证操作特种设备的行为要依法处罚，避免因特种设备操作不当而引发生产安全事故。调查组组长：裘晓东调查组成员：孔垂岩、王靖义、高国栋、葛强哈尔滨市道外区腾达拔丝制钉J“10.13”物体打击事故调查组2023年12月30日