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医院首营品种申请审批表申请科室:品名:类别:口基非基口甲类口乙类规格:推荐品牌和厂家:主要功效:院内同类品种(详列):相对已有同类品种优点:建议淘汰品种:增补调整理由和社会效益论证:申请科室主要负责人(签字):年月日医保科意见:医保科主要负责人(签字):年月日药委办(或耗材办)意见:药委办(或耗材办)负责人(签字):年月日药事委副主任审核意见:药事委副主任(签名):年月日药事委主任审核意见:药事委主任(签名):年月日药事委员会审批意见:(签章):年月日
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