贵州个人疫情防控申报表.docx

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个人疫情防控申报表姓名性别年龄身份证号手机号码现居住地旅居史、发热史、接触史情况以及新冠病毒疫苗接种情况7天内是否有境外或境内港台地区旅居史或接触史是口否口7天内是否有境内高中风险地区或阳性病例报告地所在县（市、区、旗）以及陆路边境口岸所在（市、区、旗）地区旅居史是口否口是否曾被诊断为新冠肺炎确溶病例、无症状感染者、疑似病例及密接、次密接是口否口是否有聚集性发病（7天内在小范围如家庭、办公室等，出现2例以上发热或呼吸道症状）的情况。是口否口共同居住者是否为进口货物或入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员是口否口7天内是否与报告的阳性病例活动轨迹有交集是口否口密切接触人员7天内是否有发热等症状，是否有高中风险地区、港台及境外旅居史是口否口是否为尚处在随访或医学观察期内、居家健康监测期内的人员是口否口国家行程码、贵州健康码是否为黄码或红码是口否口本人7天以来健康状况：口良好，无任何不适口发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口其他新冠疫苗接种情况：口未接种未完成全程接种（两剂次三剂次）口已全程接种（一剂次两剂次三剂次）口已完成加强针接种其它需要说明的情况：本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。承诺人：日期：年月日