特种作业人员考试和颁证申请表.docx

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特种作业人员考试和颁证申请表填表日期：年月曰姓名性别贴照片处文化程度联系电话身份证号作业类别操作项目工作单位培训时间年月曰至年月曰，共计：学时个人简历诚信声明本人符合特种作业人员（）资格条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、个人健康承诺书等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。申请人签名：考试机构意见区县分中心（盖章）：经办人签字：年月日备注:此表仅用于特种作业人员新取证申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、分中心各存1份纸质件。