特种作业操作证复审（延期）考试和颁证申请表.docx

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特种作业操作证复审（延期）考试和颁证申请表（附1-2）填表日期:年 月日姓名性另!1贴照片处文化程M联系电话身份证号作业类别准操项目证件有效期年月日至年月日工作单位培训时间年月日至年月日，共计：学时近三年从事特种作业的情况1 .是否有违章操作造成严重后果的行为。（是否口）2 .是否有2次以上违章行为。（是否口）3 .是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。（是否口）4 .是否离开特种作业岗位6个月以上。（是否）诚信声明本人符合特种作业人员（）资格复审（延期）条件，在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、个人健康承诺书等材料内容是真实的，并对材料真实性负责。申请人签名：考试机构意见区县分中心（盖章）：经办人签字：年月日备注：此表仅用于特种作业人员复审（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电召牛1份，培训机构、分中心各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。