居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表.docx

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XX市居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表审批编号:姓名性别年龄身份证号家庭地址联系电话申报病种（高血压/糖尿病）病史情况病史情况：诊断依据（请结合准入标准填写）：诊断医师签名：年月日医疗机构备案意见备案机构（盖章）：经办人：经办日期：注：L申报病种为：居民医疗保险高血压、糖尿病。2 .新增确诊备案：按照“两病”疾病准入标准，新诊断为高血压或（和）糖尿病的居民医疗保险参保患者，经具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院确诊备案后，按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。3 .存量认可备案：以卫生健康部门居民健康档案为依托，截止XX年11月30日，对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病，经1次以上面对面随访管理确认，一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员，经个人申请，在定点乡镇卫生院（村卫生室）、社区卫生服务中心（站）直接办理存量认可备案手续，并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。4 .须将有关确诊资料复印件附申请表后。