居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表.docx

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XX市居民医疗保险“两病”门诊用药待遇申请表审批编号:姓名性别年龄身份证号家庭地址联系电话申报病种(高血压/糖尿病)病史情况病史情况:诊断依据(请结合准入标准填写):诊断医师签名:年月日医疗机构备案意见备案机构(盖章):经办人:经办日期:注:L申报病种为:居民医疗保险高血压、糖尿病。2 .新增确诊备案:按照“两病”疾病准入标准,新诊断为高血压或(和)糖尿病的居民医疗保险参保患者,经具备“两病”诊断治疗资质的二级及以上定点医院确诊备案后,按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。3 .存量认可备案:以卫生健康部门居民健康档案为依托,截止XX年11月30日,对健康档案中已经明确确诊为高血压或者糖尿病,经1次以上面对面随访管理确认,一直使用药物治疗的居民医疗保险参保人员,经个人申请,在定点乡镇卫生院(村卫生室)、社区卫生服务中心(站)直接办理存量认可备案手续,并按规定享受“两病”门诊用药保障待遇。4 .须将有关确诊资料复印件附申请表后。

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