ARDS的俯卧位通气与ARDS的俯卧位治疗.docx

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1、俯卧位技术，能够帮助ARDS患者更好呼吸肺部广泛炎症可导致ARDS,甚至危及生命，严重感染如CoVlD-19和流感即是如此，导致患者呼吸困难。住院病人通常平躺，背部附着床面，即平卧位。而俯卧位，病人腹部朝下，通常用于需要呼吸机的病人。俯卧位益处与以下原因有关：(1)仰卧位时，肺部受到心脏和腹部器官压迫。气体交换，即二氧化碳交换氧气的过程,在肺塌陷区域减少，导致低氧。俯卧位时，肺压缩减少，肺功能改善。(2)人体通过自身机制来调节血液流向肺的不同部位。ARDS通气血流失衡，导致气体交换不良。俯卧位可使通气血流更加均一，减少不平衡，改善气体交换。(3)俯卧时肺功能改善，呼吸机不需要太大支持力度就能达

2、到足够氧和水平,可以减少呼吸机相关肺损伤风险，这种损伤是由于肺的某些部分过度膨胀和过度拉伸造成的。(4)俯卧位可改善部分患者心功能。俯卧位时，右心回流增加，肺部血管收缩会减少，可能有助于心脏泵功能，从而促进氧气输送到全身。(5)俯卧时口鼻朝下，肺部产生的分泌物可以更好地排出。保林种技术.将呼吸困难病人腹部朝下，帮助更好的呼吸。一般只适用于需要呼吸机(即呼吸机)的镇静患者，但对CoVID-19清醒患者可能有益。病人处于俯卧位俯卧会引起严重并发症,如呼吸管路脱落或低血压。由训练有素的临床医生组成的团队,包括呼吸治疗师、护士和医生，是病人安全复位所必需的。多数医院每天至少让病人俯卧12个小时，不过做

3、法各不相同。在氧水平持续改善之前，或者尚未改善的情况下，可以继续。虽然俯卧位一般仅限于使用呼吸机的患者，但目前正在研究COVlD-19患者的自愿、清醒俯卧位，这些病人需要监测恶化的呼吸状况。ARDS俯卧位挑战俯卧位需要个体化考虑。虽然某些情况下有益，但并非适合所有人，甚至会恶化。随着体位的改变，医疗设备、呼吸管路和引流管可能会脱落（无意中脱落）。如果呼吸管路脱落，俯卧位下难以更换。俯卧位进行操作或心肺复苏同样有挑战性，可能需要立即复位。而且，俯卧姿势时，皮肤、胸部、膝部和面部受压，容易出现压疮。这也可能导致神经损伤。ARDS在ICU中非常常见，病死率在25%至40%之间。为减少ARDS肺不张，

4、改善肺的顺应性，20世纪70年代人们提出应用俯卧位通气治疗ARDSo俯卧位机制1 .促进塌陷肺泡复张：ARDS主要病理改变为重力依赖区域的小气道陷闭和肺泡萎陷不张，非重力依赖区域肺泡过度通气。俯卧位通气时，胸腔内负压由背侧向腹侧逐渐减小，背侧胸腔内负压增大，跨肺压增大，促进背侧肺泡重新开放。腹侧胸腔内负压减小，跨肺压减少，腹侧通气量减少，但仍能维持腹侧肺泡开放。同时，俯卧位后，解剖位置上位于心脏下方受心脏压迫的肺叶体积缩小，部分被心脏压迫的萎陷肺泡SI张。俯卧位通气患者需要镇静甚至肌松，有利于膈肌松弛，跨膈压降低，促进部分背侧肺泡更张，增加气血交换面积。2 .改善通气血流比：俯卧位时肺内血流重

5、新分布，腹侧区域血流增加而背侧区域血流减少，同时腹侧区域通气减少而背侧区域通气增加，通气血流比明显改善。3 .改善呼吸系统顺应性：俯卧位时，背侧肺通气区域由重力依赖区转变为非重力依赖区，顺应性增加。腹侧通气区域由非重力依赖区转变为重力依赖区，顺应性下降。但背侧通气区域肺顺应性增加较腹侧通气区域肺顺应性下降明显，肺泡通气更“均一”，总的肺顺应性增加。肺顺应性增加较胸壁顺应性下降明显，故呼吸系统总顺应性增加。4 .利于痰液引流：机械通气患者由于体位及镇静肌松药物的使用，深部痰液难以得到有效引流，俯卧位时，由于重力的作用，痰液引流更为充分。5 .俯卧位通气对循环系统影响：俯卧位通气促进肺泡复张、改善

6、氧合，从而降低肺血管阻力，降低右心室后负荷。另外，俯卧位时腹腔压力升高，回心血量增加，心脏前负荷及左心室后负荷增加。通过上述机制，俯卧位通气可增加有心脏前负荷储备功能患者的心输出量。适应症严重低氧血症，氧合指数150,常规机械通气不能纠正，在病程初期（理想情况是在48小时内）促进塌陷肺泡复张、促进气道分泌物引流禁忌症严重的血流动力学不稳定需要CPR或除颤的高风险患者颅内压增高颈椎脊柱损伤急性出血性疾病近期胸骨损伤或多发创伤伴不稳定骨折气道与血管通路高依赖近期腹部手术需要限制体位妊娠不能耐受俯卧位的姿势等情况俯卧位操作准备工作：使患者处于镇静状态（建议RaSmay5分）；暂停饮食，给予患者充分吸

7、痰；撕去胸壁电极贴，并准备新电极5个；凹形枕、软枕2-3个或减压贴多个置于旁边。操作步骤：1 .第一人位于床头，负责呼吸机管道和人工气道的固定、头部的安置、观察生命体征和发口令第二人位于左侧床旁，负责固定胃管及该侧管道第三人位于右侧床旁，负责固定尿管及该侧管道第四人位于床尾，负责患者侧卧转俯卧的方向后放软枕或减压贴。2 .第一人发出口令，其余三人同时将患者托起，先移向床的一侧，然后将患者转为侧卧，再在患者双肩部、胸部、骼骨、膝部、小腿部及骨隆突处垫上柔软的枕头或减压贴，左右做好交接（管道和体位），翻身。3 .翻身后处理:把头部垫高20-30,头下垫凹形枕或马蹄形枕，使颜面部悬空，可避免人工气道

8、的受压，患者的双手可平行置于身体的两侧或头的两侧。检查管道通畅及保证换能器位置正确。重新连接监护导线至背部，血流动力学压力换能器重新归零，支撑并经常更换压力支撑点：脸，肩，前骨盆。4 .建议每天至少俯卧位16小时以上，一旦出现循环不稳定或者并发症及时停止。什么时候停止？最佳时间仍不清楚，考虑持续俯卧位，直到气体体交换，呼吸力学和整体临床过程明显改善。在PROSEVA研究中中，当PaO2Fi0215OmmHg（PEEP10cmH2O和FiO20.6）保持4时后，停止俯卧位。并发症1 .皮肤粘膜压迫受损2 .人工气道、动静脉管道及各种引流管的压迫、扭曲、移位、脱出3 .注意患者气道的引流，防止气道

9、阻塞4 .面部压疮，颜面部水肿5 .手臂位置不正确导致神经麻痹6 .呕吐临床问题：1、俯卧位时PEEP管理的最佳方法是什么2、有效俯卧位需要神经肌肉阻滞剂的时间？附参考资料：急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气治疗规范化流程急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是常见的重症疾病之一，其原发疾病多样、机制复杂、致病环节多，病死率高达40%50%.机械通气是救治ARDS患者的关键医疗措施，如何促进机械通气策略的实施成为重点。随着对ARDS病理生理的认识，俯卧位通气治疗作为机械通气治疗的一个环节越来越受重视。2017年欧洲重症医学会和美国胸科协会强烈推荐严重ARDS患者行俯卧位通气治疗，其具有改善氧合、改善高碳

10、酸血症、利于肺保护性通气策略的实施及改善右心功能等作用，并降低病死率。但对全球50个国家ARDS诊治的调查发现，重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅有16.3%o我国重症ARDS患者接受俯卧位通气治疗的比例仅8.7%o目前我国重症医学医疗资源分布极不均衡,俯卧位通气治疗依从性不高且多缺乏规范化的实施流程。为此，中华医学会重症医学分会重症呼吸学组制定了ARDS患者俯卧位通气治疗的规范化流程，以提高ARDS患者俯卧位通气治疗的依从性，推动俯卧位通气治疗的同质化管理和持续质量改进。一、俯卧位通气对ARDS的治疗作用1 .改善氧合：俯卧位通气可改善约70%80%的ARDS患者的氧合，氧合指数动脉

11、血氧分压（Pao2）/吸入氧浓度（Fio2）平均升高35mmHg（1mmHg=0.133kPa）,氧合改善的主要机制是降低肺内分流。大量重力依赖区肺泡塌陷是导致中/重度ARDS患者肺内分流的主要原因，俯卧位通气减少了肺本身重力对靠近脊柱侧的重力依赖区肺泡的压迫，降低重力依赖区胸膜腔内压，使腹侧和背侧的胸膜腔内压分布更均匀，同时减少心脏和纵隔对部分肺组织的压迫，有利于背侧部分塌陷肺泡复张，改善背侧区域通气。同时俯卧位通气后，背侧区域血流分布减少并不明显。因此，俯卧位通气明显降低背侧区域的肺内分流，而不增加腹侧区域肺内分流，总体上起到降低肺内分流的作用，进而改善ARDS患者的氧合。此外，促进痰液引

12、流可能是俯卧位通气改善氧合的另一原因。但在部分以区域性肺实变为主要病理表现的ARDS患者，虽然俯卧位通气降低了重力依赖区胸膜腔内压，但并未促进局部实变肺组织复张，亦不能明显改善肺内分流，相应的氧合改善亦不明显。2 .改善高碳酸血症：俯卧位通气主要通过减少腹侧区域肺泡死腔改善高碳酸血症。ARDS患者由于常存在腹侧非重力依赖区的肺泡过度膨胀，死腔率死腔量（Vd）/潮气量（Vt）明显增多，且与ARDS病死率相关。俯卧位通气可降低腹侧区域胸壁顺应性，增加背侧区域通气而减少腹侧区域通气，使肺通气分布更均一，同时轻微增加腹侧区域血流，导致死腔率明显降低，从而改善高碳酸血症。研究显示，俯卧位通气后约40%的

13、患者动脉血二氧化碳分压（PaCo2）降低，俯卧位通气3h后，ARDS患者VdZVt从42%降至31%,同时伴随Paeo2降低。因此，除了氧合改善外，有学者认为PaCo2降低亦可作为俯卧位通气有效的指证。但需要注意部分患者俯卧位后PaC02不变或升高，可能与俯卧位通气未能明显降低此类ARDS患者的死腔率有关。同时应注意，如采用压力型通气模式时，俯卧位通气后因呼吸系统顺应性改变导致潮气量变化,俯卧位过程中的深镇静亦是导致患者呼吸驱动降低及潮气量减少的可能原因之一，俯卧位通气时应避免潮气量降低导致PaC02上升。3 .利于肺保护性通气策略的实施：俯卧位通气通过改善ARDS患者肺通气的均一性，更有利于

14、肺保护性通气的实施。俯卧位通气时胸膜腔内重力压力梯度分布更加均匀，促进背侧区域肺泡复张，同时降低腹侧区域胸壁顺应性，减少肺泡过度膨胀，提高肺通气均一性。此外，氧合改善及PaC02降低，使得在俯卧位通气过程中进一步降低驱动压和平台压成为可能，更有利于肺保护性通气的实施。4 .改善右心功能：俯卧位通气能改善急性右心功能衰竭。首先，俯卧位通气通过改善低氧血症、高碳酸血症及肺复张效应降低肺血管阻力。其次，俯卧位通气通过升高患者腹腔压力，引起体循环充盈压升高，增加肺血管内血容量，最终增加右心前负荷并降低右心后负荷，在改善右心功能的同时增加左心前负荷，当患者左心功能正常时，俯卧位通气亦能提高左心输出量。二

15、、俯卧位通气实施指征的评估1 .实施指征：中/重度ARDS顽固性低氧血症，当呼气末正压（PEEP）25CmH20（1cmH20=0.098kPa）,氧合指数150mmHg时应积极行俯卧位通气。2 .相对禁忌证：俯卧位通气无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：（1）严重血流动力学不稳定；（2）颅内压增高；（3）急性出血性疾病；（4）颈椎、脊柱损伤需要固定；（5）骨科术后限制体位;（6）近期腹部手术需限制体位者或腹侧部严重烧伤；（7）妊娠；（8）颜面部创伤术后；（9）不能耐受俯卧位姿势。三、俯卧位通气操作规范（一）操作前准备1 .评估：（1）血流动力学：生命体征相对平稳，可耐受俯卧位通气。（2）镇静状态：

16、机械通气患者俯卧位通气时建议深镇静，RiChmOnd躁动-镇静评分（RASS）-4至-5分。（3）人工气道：确认气管插管或气管切开管位置，清理气道及口鼻腔分泌物。（4）胃肠道：俯卧位通气前2h暂停肠内营养的供给，操作前回抽胃内容物，避免过多胃残余量致反流误吸；危重型重度ARDS患者早期置入鼻空肠管。（5）其他：检查各导管在位通畅，并确认可否暂时夹闭；检查局部敷料是否需要更换；检查易受压部位皮肤状况。2 .物品准备：翻身单（可承担患者重量且大小合适的单子）、方形与椭圆形泡沫辅料数张、头枕（软枕或马蹄形枕头）、23个圆柱形枕头、硅胶软枕数个。3 .患者准备：（1）确定俯卧位通气翻转方向：根据仪器设备连接及患者体位反转的方便性，决定俯卧位的操作是由患者左向右或右向左进