ARDS患者的氧疗与经鼻导管高流量支持治疗(新观点 新表现).docx
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1、ARDS是一种病因尚未完全明确的疾病状态。对严重低氧血症进行支持治疗仍然是ARDS的主要干预手段。近年来,通过恰当的机械通气来预防呼吸机相关性肺损伤(VILI)和患者自身造成的肺损伤(P-SILI)、以及肺保护性通气策略在ARDS中越来越受到人们的重视。通气-血流不匹配可加重严重低氧血症的程度、增加吸气驱动,从而引发P-SILL为了预防P-SILL我们必须严密监测患者的呼吸驱动和呼吸努力。气道阻塞压(P0.1)和气道压力偏转是通过进行呼气末气道阻塞(Pocc)就可以很容易获得的监测指标,可用于评估患者的呼吸驱动和呼吸努力。人-机不同步可能与不良预后相关,而这还经常被临床医师所忽视。人-机不同步
2、包括触发不同步、吸气-呼气相切换不同步、以及呼吸流量交付与患者需求不匹配。呼吸机相关性膈肌功能障碍(VlDD)是一种因不适当的机械通气辅助所造成的医源性损伤。过强的自主呼吸会导致P-SILI,而呼吸肌过度休息则会导致VIDDoP-SlLl与VlDD这二者之间的最佳平衡可能与原发肺部疾病的病因和严重程度有关。高流量鼻导管氧疗(HFNC)和无创正压机械通气(NPPV)是低氧血症支持治疗的无创技术。虽然它们在轻度ARDS的呼吸支持中是有获益的,但可能存在对需要插管的患者延迟插管的风险。有创机械通气和ECMO则用于更严重的ARDS。然而,与HFNC/NPPV一样,对呼吸负荷的评估如果不恰当,可能会延误
3、从呼吸机支持转换到ECMO支持的时机。各种氧疗方法在ARDS中都非常重要。然而,评估这些氧疗方法是否能充分减少呼吸负荷,并有助于改善ARDS也是同样重要。关键词:急性呼吸衰竭,机械通气,ECMO,高流量鼻导管氧疗,无创正压机械通气,预后,并发症背景ARDS是一种病因尚未完全明确的疾病状态。柏林定义是ARDS现行的临床诊断标准1,其中包括:急性起病(小于7天),缺氧,P/F小于30OmmHg,X线胸片或胸部CT可见弥漫性浸润,以及患者的呼吸衰竭不能用心衰或液体过负荷来完全解释。其生存率从最初报告的50%上升到约70%3,4o然而,准确的生存率仍未清楚,因为ARDS的发病机制非常不均一,存活率可能
4、因ARDS的发病机制而异。对严重低氧血症的支持治疗仍然是ARDS的主要有效干预手段。通过适当的氧疗来预防低氧血症、以及呼吸机相关性肺损伤(VlLl)和患者自身造成的肺损伤(P-SlLI),可能有助于ARDS肺泡上皮损伤的恢复。在本文中,我重点介绍ARDS患者氧疗方面的最新进展。尚未清楚的问题ARDS柏林定义的严重程度分级已被人们广泛应用5。根据柏林定义,人们按照ARDS的严重程度提出了相应的治疗选择6。在这些支持治疗方案中,提到了不管严重程度如何,ARDS均需要给予小潮气量通气(6mlkg标准体重),并保持平台压小于30CmH20。对于轻-中度ARDS,建议给予低-中度水平的PEEP,而对于更
5、严重的ARDS,则需要给予更高的PEEPo对于轻度ARDS伴PF200mmHg,建议给予无创机械通气。对于更严重的ARDS伴PF150mmHg,建议使用肌松剂抑制过度的自主呼吸,并给予俯卧位以改善通气血流不匹配。这些建议是非常合理和可接受的。然而,这些建议仅基于ARDS的严重程度(即PaO2FiO2比值)而提出,并没有考虑到其他因素,例如:引起P-SlLl的自主呼吸过强,减少呼吸负荷,可引起肺泡上皮损伤的人-机不同步,还有与之相反的因素,如:因呼吸机支持过度/不足、人机不同步或过高的PEEP使用所并发的VIDDo在ARDS管理中,为了获取恰当的呼吸支持,除了P/F之外,其它因素也应该加以考虑。
6、图1是ARDS患者呼吸管理的建议流程图。为了恰如其分地治疗ARDS的低氧血症,包括呼吸驱动、呼吸努力、人-机不同步、以及VIDD在内的各种因素均应加以考虑。Continueassessmentofrespiratorydrive/effort图LARDS患者氧疗管理流程。根据ARDS的严重程度,适当应用HFNC,NPPV,MV和ECMOo最重要的是不仅要连续监测氧合,还要监测呼吸驱动/呼吸努力和其它参数。如果这些指标中的任何一个不达标,则应立即改变氧疗方式,以改善呼吸驱动/呼吸努力。HFNC:经鼻导管高流量给氧;NPPV:无创正压通气;MV:机械通气;ECMo:体外膜肺氧合。呼吸驱动和呼吸努力
7、过度的呼吸驱动和呼吸努力可增加肺损伤的严重程度,从而会延长机械通气时间,影响患者的预后。因此,对自主呼吸的适当调节在ARDS的呼吸管理中的重要性越来越被人们所认识。系统地监测机械通气下自主呼吸患者的呼吸驱动,以及在尝试脱机过程中评估导致呼吸功能恶化的呼吸驱动到底有多强,这二者都是非常重要的7。在机械通气过程中,气道阻塞压(POJ)是一个简易无创的可用于评估呼吸驱动的指标,几乎所有的呼吸机都可以自动调用该指标8,9oP0.1被定义为在吸气相阻塞气道期间的前Sls发生的气道负向压力(图2)。由于气道阻塞,不存在气流,使得P0.1与呼吸顺应性、气道阻力、以及肌无力并无关系。P0.1较小,表明患者的呼
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