患者身份识别错误护理不良事件案例分析.docx

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1、患者身份识别错误护理不良事件案例分析举例11.患者一般情况：患者，男性，46岁，因鼻中隔偏曲收住耳鼻喉科6床，于2月20日在全麻下行鼻中隔矫正术，因术中血压升高，术后鼻腔出血量较大且持续时间较长转入ICU观察，于术后第一天病情平稳转回耳鼻喉科6床。医嘱：一级护理，冷流食。另一位患者张某某（与6床患者同名），男性，38岁，于2月19日收入耳鼻喉科（6病室）16床，诊断：慢性鼻窦炎鼻息肉，2月21日于全麻下行鼻息肉切除鼻窦开放术，术毕于11:38安返病房。医嘱：一级护理，禁食、水。2 .事件经过：13:00,16床张某某家属至护士站，询问护士患者是否可以进食，护士问患者床号名字，家属告知6号，叫张

2、某某，行鼻部手术，回来半天，状态清醒。护士说可以吃（护士误认为是6床医嘱冷流食张某某患者）o家属协助患者进食小米汤，患者出现呛咳，导致鼻腔止血海绵脱出，护士立即报告主治医师，给予重置止血海绵止血。3 .本案例原因分析（1）患者同名同姓，手术部位雷同，手术安返病房与ICU转回患者时间相近。（2）病室号、床号有相似之处，陪护人员对患者基本信息掌握不准确，对潜在风险认识不足。(3)责任护士对患者及陪护人员入院健康宣教不到位，导致陪护人员对医院环境不清楚，表达有误。对于患者术后进食、水的时间没有明确告知，对于陪护人员协助患者的目的不明确举例21 .患者一般情况：患者甲，女性，55岁，于4月28日午间收

3、住耳鼻喉科8床，诊断：突发性耳聋、急性化脓性扁桃体炎，于当日下午14:00遵医嘱给予头抱类过敏试验，皮试结果阴性，嘱患者回病房等待静脉输液治疗。患者乙，女性，68岁，于4月22日上午收住耳鼻喉科9床，诊断：鼻息肉，于4月24日在全麻下行鼻息肉摘除术。术后给予头抱唾肠钠2.25g静脉滴注，2次/日，于4月28日上午遵医嘱停止静脉输液，改口服头抱地尼分散片100mg,2次/日。2 .事件发生经过：4月28日下午，实习护士看到本组分管的8床患者已经溶好的静脉输注头抱药液放在治疗台上，在带教老师不知情的情况下，把药液和输液器放入治疗盘，带至9床患者床旁(8床、9床为同一病室邻床)，注射前她用普通话呼叫

4、8床患者姓名进行查对，9床患者应答并把手臂伸出，做好接受治疗的准备。于是该实习护士将头抱药液输予了9床患者，5分钟后被带教老师巡视发现并予以及时纠正。9床患者因病情平稳由注射用头抱唾肠钠改为口服头抱类药物，观察三天后，患者无不良反应，病情恢复良好遂出院。3 .本案例原因分析患者由于地域方言原因，理解出现偏差，对实习护士的询问呼叫错误地理解为呼唤自己。(2)责任护士对患者健康教育指导不到位，致使患者对自己的治疗方案不了解。(3)临床带教老师对实习学员的教学管理存在缺陷，对实习学员未起到监督、管理的作用，严禁实习学员单独操作落实不到位。应急处理流程发现患者识别错误f立即停止当前操作f查明原因f报告

5、主治医生、护士长f检查对患者造成的损害程度f采取补救措施，将损害降至最低f安抚患者及家属f填写护理不良事件报告单，24小时内上报护理部科室制定改进方案f讨论事情发生经过，查找原因,提出整改措施。原因分析1 .患者自身原因(1)表达存在偏差，语言不通及沟通障碍。(2)患者理解水平参差不齐，同样的表达理解并不同步。(3)患者不能正确佩戴腕带或拒绝使用腕带。2 .护理人员因素(1)护理人员不能以床号或房间号作为患者身份识别的唯一方法,应至少使用两种以上的方式对患者进行识别。(2)床旁各种信息录入不及时、信息不全面，对因危重、i詹妄、意识障碍、不能用言语表达以及语言不通需佩戴腕带的患者有遗漏，未使用腕

6、带，未经二人核对佩戴，腕带信息不准确，都是导致患者身份识别错误发生的主要原因。(3)护理人员落实患者身份识别、查对、交接班等项规章制度不严格，转科患者未按程序进行交接，记录不全面，交接不清楚，重点科室如手术室、急诊科、妇产科、新生儿病房及重症监护科等更应加强监管。(4)时间环境因素：患者身份错误往往发生在治疗比较集中的时间段，上午治疗工作繁忙，中午值班人员较少，工作量较大，导致护理人员注意力分散易导致患者身份识别错误。(5)管理因素：科室对于同名同姓患者包括挛生患者及名字字义、字音相近患者没有在管理层面上加以区分，如尽量不予安排同一病室,要进行特殊交班等做到明确区分。防范措施(1)认真落实患者

7、身份识别制度和操作流程，为杜绝因患者身份识别错误造成医疗、护理差错事件，要求如下所示:护士在抽血、给药或静脉输血时，必须严格执行三查八对制度,至少同时使用两种或两种以上的患者身份识别方法，不得仅以床号作为识别的依据。对手术及危重、昏迷、澹妄、嗜睡、无自主活动能力、新生儿、沟通障碍以及静脉输血患者需佩戴腕带。腕带信息要清晰、准确，便于识别，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号，需经二人核对无误后方能佩戴。(2)重点部位及关键流程的患者识别措施:急诊与病房、手术室、IeU之间，手术(麻醉)与病房、ICU之间，产房与病房之间转接过程中，均以患者姓名、腕带标识信息识别患者身份，并由交接双方科

8、室人员共同核对、交接并记录。(3)患者身份识别程序清醒患者：操作检查处置前查看患者床头卡(查对姓名、性别、床号)，询问患者的姓名进行核对，与其确认身份。手术患者：护士在术前访视过程中要为患者佩戴腕带，注明病区、床号、姓名、年龄、住院号、血型、过敏史，与患者本人或家属，病房护士进行核对并签名，手术当日进手术间与手术间巡回护士、麻醉师、主刀医生再次共同核对患者身份，术后与病房护士核对交接。对手术及危重、昏迷、澹妄、嗜睡、无自主活动能力、新生儿、沟通障碍患者评估患者病情，执行腕带识别制度，填写患者信息，与患者家属核对确认，执行各项操作前要核对腕带信息并与患者家属确认患者身份。(4)医生在给患者实施有

9、创操作时，必须认真核对患者身份，包括核对患者的姓名、性别、床号、住院号，仔细查体后与辅助检查结果对照，明确有创操作部位、方法、检查目的、参与操作者的资质，方能进行操作。(5)手术操作医生进行手术前，应首先与手术麻醉科室参与手术者进行患者身份识别，查看患者腕带内容、复习患者所带辅助检查资料、识别手术部位、必要的术前查体，对神志清楚者要仔细询问患者姓名、主诉、科别、床号、拟做手术名称等，确保手术安全性。(6)在发生突发事件，患者数量较大，特别是昏迷患者较多时，为防止患者身份识别错误，应尽量将患者进行分组，专人负责每个小组内患者身份识别，认真填写患者腕带所需内容，必要时用专用笔在患者体表做好患者姓名、所需收治科室、手术部位等标识，确保患者身份识别的正确性。(7)对患者身份识别困惑或不能进行识别时，必须停止所有有创操作及非生命支持所需治疗。危重患者进行急需的辅助检查时，为防止患者身份识别错误，科室应派医护人员陪同，陪同人员要做好检查前后的交接，并做好记录。(8)住院患者在院内发生意外时，本院所有医护人员都有及时抢救患者的义务，可根据患者腕带提示首先进行必要的抢救，并及时告知患者所在科室，所在科室得知患者情况并到达现场后，须认真核对患者身份并组织抢救。