妊娠合并血小板减少215例临床分析.docx

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1、妊娠合并血小板减少215例临床分析妊娠合并血小板减少是常见的妊娠期母体血液系统并发症之一，仅次于妊娠合并贫血，其发病率约为6%10%。我国妊娠期血小板减少定义为血小板低于100X109/L。妊娠期间血小板减少原因涉及多种生理或病理条件，其可能导致母体出血、感染、妊娠丢失、胎儿窘迫、新生儿颅内出血、新生儿血小板减少等风险。随着三孩生育政策的到来，越来越多血小板减少患者进入围产期，国内外尚缺乏相关的共识与指南，任何临床决策都有可能造成不同的母儿结局。因此，仍需要大量的临床资料分析提供诊断和治疗的依据。1资料与方法1.1一般资料2016年1月至2019年12月在广西医科大学第一附属医院住院分娩的妊娠

2、合并血小板减少患者215例。患者年龄1545岁，平均年龄(30.475.18)岁，平均孕次(2.26L18)次，平均产次(0.510.64)次，平均孕周(37.622.99)周。1.2诊断标准血小板减少：检查发现2次或以上血小板计数VIOo109Lo排除双胎或多胎妊娠患者、假性血小板减少及没有足够信息或在外院接受治疗的患者。1.3分组标准1.3.1按病因分组GT组：妊娠期血小板减少症。HDP组：妊娠期高血压疾病相关性血小板减少即伴有严重表现的子痫前期/HELLP综合征。ITP组：特发性血小板减少性紫瘢。其他组：其他原因引起妊娠期血小板减少患者(包括：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、抗心磷脂综合

3、征、干燥综合征、未分化结缔组织病、骨髓异常增生症、遗传性血小板减少疾病等）。1.3.2按病情程度分组轻度组：50X109/LW血小板计数VlOoX109Lo中度组：30X109/LW血小板计数V50X109/L。重度组：10X109L血小板计数V30X109/L。极重度组：血小板计数VloX109Lo1.4观察指标各组间年龄、孕周、孕产次、首次诊断血小板减少时间、血小板计数波动范围、是否有皮肤黏膜出血史、妊娠期和分娩期治疗及输血情况、分娩方式、产后出血量、麻醉方式及新生儿血小板计数等数据。1.5统计学方法采用SPSS26.0统计分析，计数资料用卡方检验或FiSher检验分析；计量资料用方差分析

4、，对有意义者进一步采用Bonferroni两两比较；相关分析采用SPearnlan轶相关检验。PV0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 病因及病情程度分布情况215例患者中GT组106例；HDP组47例，其中重度子痫前期21例，HELLP综合征26例。轻度组118例，中度组34例，重度组48例，极重度组15例。2.2 临床特点各组间首次诊断时血小板计数差异具有统计学意义。两两比较，ITP组首次诊断孕周最小且首次诊断时的血小板计数最低，该组患者孕期血小板数值最低，出现皮肤黏膜出血史例数最多。孕期血小板最低值由低到高排序：ITP组V其他组VHDP组VGT组。见表Io轻度组首次诊断血小板减少时的

5、血小板计数高于其余3组。见表2o表1不同病因患者临床特点比较组别首次诊断时间（周）苜次诊断时由小板i数（0L）孕期血小板”数鼓低值（XlOVL）皮肤黏膜出血史例（）GTal(106例)30.818.3479.0016.0862.1324.1922(20.75)HDP组(47例)33.2945.517l.2518.7058J9I7.I82(4.26)ITP组(36例)10.658.36133.8024.555I5.2511.28,M,26(72.22),H他组(26例)I4.63I436心44.784283Ig4132430.8Tm8(30.77)nfiVj(ft85.0974.6777.065

6、2.00Pfft0.001V0.00I0.0010.001注：1)与GTffl比较.PO.O512)与HDP组比较.Pv005；3)与HV组比较.P0.05表2不同程度患者临床特点比较诊断时血小板皮肤黏膜出血组别诊断时间（周）计数(107L)史例()轻度组（118例）30.999.7579.3813.7116(13.56)中度组（34例）27.4910.6763.7121.696(17.65)重度组（48例）17.5012.13,)2)47.3827.55n23(47.92)极重度组（15例）9.818.99,)2)16.7421.23|)2)10(66.67)F值X值61.1971.5036

7、.21产值0.0010.0()10.001注：1）与轻度组比较,，0.05；2）与中度组比较,0.052.3 分娩方式GT组主要以阴道分娩为主，其他3组以剖宫产为主。见表3。血小板计数与剖宫产率呈负相关（r=-0.32,P=O.015）,随着血小板计数越低，剖宫产率也越高。见表4。表3不同病因组的血小板减少患者分娩方式比较例（）组别阴道分娩剖宫产GT组（106例）64(60.38)42(39.62)HDP组(47例)7(14.89)40(85.11)0ITP组(36例)9(25.00)26(75.00)其他组（26例）7(26.92)n19(73.08)M值38.08P值0.001表4不同程度

8、组的血小板减少患者分娩方式比较例（）组别阴道分娩剖宫产轻度组（118例）58(49.15)60(50.85)中度组（34例）12(35.29)22(64.71)重度组（48例）15(31.25)33(68.75)极重度组（15例）2(13.33)13(86.67)V值10.46产值0.0152.4母儿结局本研究中，ITP组患者使用糖皮质激素联合丙种球蛋白20例，使用TPO者2例，均能使血小板维持在安全水平。早产者3例，分别是难治性ITP（33周）、胎儿窘迫（36+1周）、胎盘早剥（36+5周），其余患者按照一线治疗均能顺利待产至足月后分娩，未出现难治性严重并发症。妊娠期或分娩期各种成分的输血在

9、ITP患者中较常见,占比分别为33.33%和86.11%。见表5。血小板计数与分娩期输血率呈负相关（r=-0.35,P0.05）o见表6。妊娠期输血中，15例输注血小板，2例输注红细胞（均为重度贫血），其中仅有1例出现在轻度血小板减少患者中，该患者诊断为重型再生障碍性贫血，予预防性输血，其余均出现在重度（7/17）和极重度组（9/17）。分娩期输血以术前和活跃期输注血小板为主，ITP患者中88.57%均需要输注血小板，13个单位不等，视术中情况定是否需要进行其他成分输注。本研究中部分患者需要进行红细胞、血浆输注，均为合并贫血或其他原因引起产后出血的患者。产后血小板计数恢复数据差异具有统计学意义

10、（P0.001）o组间两两比较可见：ITP和其他组血小板异常率明显高于GT和HDP组；重度、极重度组血小板异常率高于轻、中度组。新生儿血小板减少症主要发生在ITP组中（13/17）,17例新生儿血小板减少症，8例需要进行血小板输注或丙种球蛋白或糖皮质激素治疗，全部新生儿均血小板达安全值后出院。表5不同病因组母儿结局例（）组别妊娠期输血分娩期输血新生儿血小板减少产后血小板异常GT组(106例)2(1.89)44(41.51)1(0.94)1(0.94)HDP组(47例)0(0.00)14(29.79)0(0.00)0(0.00)ITP组(36例)12(33.33)31(86.11)13(36.1

11、1)31(86.11严)其他组（26例）3(11.54)19(73.08)3(11.54)13(50.00),)2)X?值34.3034.1439.59142.15产值().0()1().(X)10.(X)l0.001注：1）与CT组比较,Pv0.05与HDP组比较,Pv0.05表6不同程度组母儿结局例（）组别妊娠期输血分娩期输血新生儿血小板减少产后血小板异常轻度组（118例）1(0.85)34(28.81)1(0.85)3(2.54)中度组（34例）0(0.00)23(67.65)3(8.82)7(20.59)重度组（48例）7(14.58)38(79.17)9(18.75)n22(45.8

12、3),)2)极重度组（15例）9(60.00)13(86.67)4(26.67)13(86.67),)2)X2值71.5451.898.5082.08尸值0.0010.001().0()10.001注：1）与轻度组比较,0.05；2）与中度组比较,/上0.（）53讨论3.1妊娠合并血小板减少的病因目前妊娠期间血小板减少的原因尚不明确，与血液系统、免疫系统、遗传、营养不良、感染等因素有关。妊娠人群中，GT是最常见的病因，约占75虬其次为HDP相关性血小板减少症，约占5%21%,再次为ITP,约占1%4队在本研究中，发生率依次是GT、HDP、ITP和其他。GT组和HDP组主要表现为轻中度血小板减少

13、，ITP组患者为重度和极重度血小板减少。临床中需注意联合血涂片判断，以提高血小板减少检验的准确率。GT和HDP常无孕前血小板减少史，孕中晚期首次发生血小板减少，无明显出血症状与体征。其中HDP约20%伴有血小板减少，约5%为重度血小板减少。ITP患者可在任何阶段起病，以孕早中期为主，可出现不同程度的临床出血症状。本研究中，GT和HDP均在中晚孕期起病，偶有轻度出血症状（20.75%和4.26%）。ITP中7例为孕前诊断，67%孕早期起病，72.22%患者出现轻中度出血症状；四组中，ITP首次诊断时血小板值较低。3.2妊娠合并血小板减少的分娩时机及分娩方式GT、ITP如无产科指征，不需要提前终止

14、妊娠；如合并其他并发症，则按并发症进行处理；HDP根据妊娠期高血压疾病诊治原则进行评估。血小板持续降低者，若治疗效果好的患者可尽量延长孕周至37周，治疗效果欠佳者尽量延长至34周。本研究中，GT、HDP、ITP和其他组患者的分娩孕周分别是(39.011.09)周、(34.294.53)周、(37.89L33)周和(37.682.10)周。血小板减少不是剖宫产指征，分娩方式由产科因素及内外科合并症决定。从血小板计数方面进行评估，50109/L和80X109/L分别是阴道分娩和剖宫产的安全水平。虽然大多数新生儿血小板计数正常，但也尽量避免使用阴道助产技术，尤其是ITP,特殊情况时产钳助产优于胎吸助产。本研究中，HDP组剖宫产率最高，这与妊高症诊疗原则相关。GT组剖宫产率39.62%,该组剖宫产指征主要是产科因素，如急性绒毛膜羊膜炎、胎位异常、胎儿窘迫、巨大儿、双胎妊娠等；HDP组剖宫产率85.11%,ITP组剖宫产率75.00%,其他组剖宫产率73.08%P组患者剖宫产率仅次于HDP组,最主要的剖宫产指征为血小板减少，且对数据进行相关分析，发现血小板计数与剖宫产率呈负相关。剖宫产率总体增高，与社会因素也有一定关系。麻醉方式主要还是根据血小板数值评估，血小板计数V80X109/L的孕产