职业病诊断鉴定委托授权书.docx

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1、附件1省级职业病诊断鉴定程序申请时限：首次聋定应在接到科当事人提出申请日起30日内,再次釜定应在接到ER业瘴诊断签定书之日起15日内断*定申请表，,弁提交资料资料审核筌定机构在5个工作日内审核申请资料资料不全A有以下情形之一的:IS方当事人（或口委托人）未能在规定的期限内参与签定专家抽取，当事人也未在规定期用内委托筌定机构负贵鉴定专家抽S（未在专家抽取日期的汨前寄（送），图业福陋授权号）抽取职业得鉴定专家发放诊断鉴定专家抽取名单喷认书当事人（或H委托人）在JS定的期际内参与兴定专家抽取，或委托筌定机构抽取（在专家抽取日期的5日前将，:职业病诊断釜定委托授权书S（送）达签定机构）补充资料当场或在

2、5个工作日内发给申谪人：职业痛诊断鉴定林充资料通知书（-）未按照，:职业病诊断整定朴充资料通知书;，要求如期补交全资料的；（二）超过整定申请时鼓的；（）不属于筮定机构地域曾镰范圉的；（四）未及过市级职业痛签定直KaHHg职而空定的.J聋定会（40日内）当事人若放弃陈述、申辩.答定继续进行填写BR业痛诊断聋定过程记录表K受理发给双方当事人企业病诊断叠定受理通知书不予受理发给申请人，蚁业痛谬断聋定不予受理遢知书调取诊断鉴定资料发的谕断机构或市级釜定机构（职业病诊断塞定资料1取函：，10日内职业病鉴定中止向双方当事人发放，:职业病诊断釜定中止通知书限交碇I齐全或出艮职业病诊断鉴定书，送达各方（10日

3、内）上报职业病及健康危害因素监测信息系统（10日内*）职业病鉴定结论与职业病诊断结论或首次鉴定结论不一致的，报市、县级卫生健康主管部门（10日内*）存档（15日内），返还蠲取资料原件注：整个签定过程中如实记录填写攵职业病诊断鉴定工作流程记录表.表示该时限不含节的日。职业病诊断鉴定申请表申请方为用人单位劳动者委托人姓名或委托鉴定机构名称当事人直接办理的不需填写此栏联系电话当事人直接办理的不需填写此栏劳动者信息姓名身份证号码联系电话通信地址用人单位信息名称法人姓名通信地址联系人联系电话原职业病诊断机构名称诊断结论首次鉴定机构名称鉴定结论申请鉴定主要理由应当提交资料已提交资料，请在以下方框口中打口职

4、业病诊断鉴定申请表；口职业病诊断证明书（原件）；申请省级鉴定的还应当提交市级职业病诊断鉴定书（原件）；当事人有委托人的还应当提交职业病诊断鉴定委托授权书（原件）。真实性承诺本人承诺所提供的资料客观真实,对因提供资料不实造成的后果,责任自负,并按有关规定接受相关处罚。申请人签字（或签章）申请Fl期年月日注：本表一式一份，由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定受理通知书申请人、另一方当事人：申请人向我单位申请对进行首次（再次）鉴定，经审核，符合受理条件，我单位同意受理您的职业病鉴定申请。请您或您的委托人于年月日到本单位抽取职业病鉴定专家。由您的委托人办理的，请于专家抽取日的五日前将职业病诊断鉴定委托授权书

5、寄（送）达我单位。若您或您的委托人未能在规定的期限内参与鉴定专家抽取,也未在规定期限内委托我单位负责鉴定专家抽取，则视同您放弃抽取鉴定专家的权利，由另一方抽取。若双方当事人均放弃抽取鉴定专家的权利，职业病鉴定终止。您有陈述与答辩的权利，可在鉴定会议结束前，向鉴定机构提出书面的意见，也可在鉴定会议当面口头陈述。特此通知。鉴定机构（公章）：地址：联系电话：日期：年月日注：本通知一式三份，两份交双方当事人，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定补充资料通知书申请人：您向我单位申请对进行首次（再次）鉴定，因您提交的申请资料不齐全，请您于一年月日前将以下补充资料寄（送）达我单位：四、若您在签收本通知10日内

6、未提交本通知列出的资料，则视为放弃职业病鉴定申请。以上资料补充齐全之前，不纳人职业病鉴定程序，本通知不作为受理职业病鉴定的依据。特此通知。鉴定机构（公章）：地址：联系电话：日期：年月日注：本通知一式两份，一份交申请人，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定不予受理通知书申请人:您于年月日向我单位提出职业病诊断鉴定申请表，经审核，您的申请不符合要求，我单位不予受理。具体理由如下：四、特此通知。鉴定机构（公章）：日期：年月日注：本通知一式两份，一份交申请人，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定终止通知书申请人、另一方当事人:申请人向我单位申请对进行职业病鉴定，我单位于年一月一日做出的职业病诊断鉴定受理通

7、知书号予以受理，由于以下原因，本次职业病鉴定终止。四、特此通知。鉴定机构（公章）：日期：年月日注：本通知一式三份，两份交双方当事人，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定资料调取函职业病诊断/鉴定机构:因职业病鉴定工作需要，向您单位调取关于的相关资料，请您单位在签收本函后10日内将该劳动者以下资料寄（送）达我单位：口L劳动者职业史和职业病危害接触史（包括在岗时间、工种、岗位、接触的职业病危害因素名称等）； 2.劳动者职业健康检查结果； 3.工作场所职业病危害因素检测结果； 4.职业性放射性疾病诊断需要的个人剂量监测档案等资料（若涉及）； 5.职业病诊断过程中卫生健康主管部门或者诊断机构的现场调查结

8、论（若涉及）； 6.职业病诊断就诊登记表； 7.当事人补充提交的其他职业病诊断相关资料； 8.其他资料：o如果所提供材料为复印件，请在首页注明“此件与原件相符”并加盖公章。复印件不退还。若超过时限，我单位将中止鉴定工作，并向卫生健康主管部门报告，待资料齐全后再启动鉴定工作。鉴定机构（公章）J地址：联系电话：日期：年月曰注：本函一式两份，一份交资料调取机构，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定中止通知书申请人、另一方当事人:申请人向我单位申请对进行职业病鉴定，我单位于年一月一日做出的职业病诊断鉴定受理通知书（号）予以受理，由于以下原因，我单位决定职业病鉴定中止，待问题解决后继续职业病鉴定工作。四、

9、特此通知。鉴定机构（公章）：日期：年月日注：本通知一式三份，两份交双方当事人，一份由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定书姓名性别身份证号码用人单位名称职业病危害接触史申请鉴定主要理由：鉴定依据：鉴定结论：鉴定机构（公章）：日期：年月日注：首次鉴定的职业病诊断鉴定书一式五份，劳动者、用人单位、用人单位所在地市级卫生健康主管部门、原职业病诊断机构各一份，市级鉴定机构存档一份；再次鉴定的职业病诊断鉴定书一式六份，劳动者、用人单位、用人单位所在地地市级卫生健康主管部门、原职业病诊断机构、市级鉴定机构各一份，省级鉴定机构存档一份。附件10职业病诊断鉴定委托授权书当事人身份证号受委托人身份证号（当事人为用人单位

10、的，写法人姓名。若受委托人为鉴定机构，无需填写身份证号）兹委托代表本人办理职业病鉴定中口抽取鉴定专家口陈述与答辩。本人愿意对受委托人行使的权利承担全部责任。当事人签名：（加捺指模）日期：年月日受委托人签名：（加捺指模）（若受委托人为鉴定机构的不倩此签名）日期：年月日诊断鉴定专家抽取名单确认书（当事人确认）本次职业病鉴定专家由口劳动者或其委托人/口用人单位或其委托人/口委托鉴定机构，按照专业类别以随机抽取的方式确定。根据抽取结果,参与本次职业病鉴定的专家序号分别为共位专家，候补专家序号为共位专家。当事人对抽取结果无异议。劳动者或其委托人签字：日期：年月日用人单位或其委托人签字：日期：年月日注：本

11、表一式一份，由鉴定机构存档。诊断鉴定专家抽取名单确认书（专家确认）鉴定专家：鉴定机构组织对用人单位为的劳动者,进行职业病鉴定,您被抽取为本次职业病鉴定专家。请您确认是否有应当回避情形，如有，请及时告知我单位；如没有，请您于年月一日参加我单位组织的职业病鉴定会议，并于鉴定会5日前将本确认书寄（送）达我单位。参加职业病鉴定的专家有下列情形之一的，应当回避：L是职业病鉴定当事人或者当事人近亲属的；2.已参加当事人职业病诊断或者首次鉴定的；3.与职业病鉴定当事人有利害关系的；4.与当事人有其他关系，可能影响鉴定公正的。鉴定专家一个年度内两次无正当理由不参加鉴定工作的、应回避而不回避的、泄露鉴定信息的，

12、由鉴定机构提请省卫生健康主管部门在省级专家库中除名，并通报所在工作单位。鉴定专家承诺：本人不存在回避情形，不泄露本次鉴定相关信息。鉴定专家签字：日期：年月日注：本表一个专家一式一份，由鉴定机构存档。职业病诊断鉴定工作流程记录表鉴定对象用人单位序号工作流程经办人办理时间备注1接收申请人提交的申请表资料2审核职业病鉴定资料3发出职业病诊断鉴定补充资料通知书，粘贴签收记录4口发出职业病诊断鉴定受理通知书，粘贴签收记录口发出职业病诊断鉴定不予受理通知书，粘贴签收记录5组织抽取职业病鉴定专家,收集确认书、委托书6发出职业病诊断鉴定资料调取函，粘贴签收记录7鉴定中止,发出职业病诊断鉴定中止通知书，粘贴签收

13、记录8接收、整理调取的职业病鉴定资料9组织职业病鉴定会议，整理职业病诊断鉴定过程记录表、职业病诊断鉴定书10送达职业病诊断鉴定书，粘贴签收记录11与职业病诊断结论或首次鉴定结论不一致的，报相关卫生健康部门12填报职业病及健康危害因素监测信息系统13鉴定终止,发出职业病诊断鉴定终止通知书，粘贴签收记录14归还职业病诊断鉴定资料原件，粘贴归还签收记录15资料整理归档附件12-2签收记录粘贴单资料名称：送达时间：资料名称：送达时间：资料名称：送达时间：签收记录粘贴处签收记录粘贴处签收记录粘贴处职业病诊断鉴定过程记录表（汇总表）鉴定地点鉴定日期年月日鉴定对象用人单位原诊断机构诊断结论首次鉴定机构鉴定结论鉴定专家组成姓名工作单位姓名工作单位邀请专家姓名工作单位姓名职业病危害接触史鉴定用资料名称和数目表决情况鉴定结论专家签字：职业病诊断鉴定过