XX市XX医院电子病历五级项目建设要求.docx

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1、XX市XX医院电子病历五级项目建设要求一、软件平台要求1 .技术结构：采用前端、应用服务层及数据服务层的三层架构，支持在局域网运行医院信息系统。2 .操作系统：数据库层与应用服务层为WINDoWSSERVER2012及以上/LINUX；客户端为WINDOWSXP、WINDoWS7、WINDOWS8.WINDOWS10等多种版本的主流操作系统；移动端采用安卓操作系统。3 .数据库软件：采用大型关系型数据库，如MSSQLSERVER2012数据库或OraCleUg及以上数据库等。二、系统设计原则（一）先进性本项目所采用的技术需要适度超前，选择具有技术领先优势，又有成功案例的技术方案，以保证建成项目

2、使用周期长，性能指标高，在一定时期内具有技术上的先进性。在应用系统的设计上，借鉴医院以往各类信息化项目的经验与教训，同时注重参考行业最佳实践；在技术上，采用行业上领先且成熟的技术，使得设计更加合理、更为先进。充分考虑现阶段医院信息化的特点，在注重系统实用性的前提下，尽可能采用先进的计算机软、硬件环境；在软件的开发思想上，严格按照软件工程的标准和最新的面向服务（SOA）的理念进行设计，保证系统的先进性。（二）成熟性本项目需要采用被实践证明为成熟和实用的技术和设备，纳入医院整体临床业务策略加以规划利用，满足医院当前和今后一段时间的临床业务需求；确保性能稳定，界面直观，具有易理解、易调试、易维护、易

3、扩展、易复用的特点，最大限度地满足医院当前临床业务以及未来发展的需要，确保耐久实用。（三）开放性系统采用开放性设计，在数据通信协议、数据标准、数据库系统、应用界面开发、接口设计等方面采用开放性设计，支持XML、SOAP、WebServicesLDAP等当前受到普遍支持的开放标准，这样一方面保证系统能够与其他平台的应用系统、数据库等相互交换数据并进行应用级的互操作和互连性，另一方面也便于将来改造、扩容和升级。系统应能方便地扩展，可随着业务需求的变化而扩充；系统的配置也能相应地改变和延展，已实现业务上需要的新功能。（四）安全性使用的信息安全产品和技术方案在设计和实现的全过程中，必须有具体的措施来充

4、分保证其安全性，以确保系统数据处理的一致性，保证业务和数据不被非法侵用和修改伪造，保证数据不因意外情况丢失和损坏，提供多种安全检查审计手段。依托系统的相关安全设置以及应用系统的安全性，实现整个系统的安全性。确保系统不被非授权用户侵入,数据不丢失,传输时数据不被非法获取、篡改，确认对使用者、发送和接收者的身份等。（五）可靠性系统在设计时将充分考虑系统对可靠性的要求，可采用多种高可靠、高可用性技术以使系统能够保证高可靠性，尤其是保证关键业务的连续不间断运作和对非正常情况的可靠处理。同时，对项目实施过程实行严格的技术管理和设备的冗余配置，保证系统运行的可靠性。（六）标准化标准化、规范化是系统开发和建

5、设的前提条件和必要保障，也是与其他系统兼容和进一步扩充的根本保证。在系统的建设、运行管理、维护的全过程中，应当遵循相应的国家标准和行业标准，同时制定医院自己的相关规范。在操作上,有标准可遵循的一定要遵循标准如：SNOMED、DICoM3.0、HL7、IHE等。系统建设选用的标准必须满足业务功能的实现。需要与其他系统进行数据交换的数据必须符合国家和地方行政部门正式颁布的数据交换要求。三、系统采购清单序号建设内容备注L康复治疗信息系统2.病案首页质控管理系统3.危急值管理系统4.门诊应急管理系统5.临床数据中心(CDR)文档数据6.闭环管理7.数据质量管理系统8.病理申请单9.电子病历五级实施服务

6、10.电子病历五级改造11.电子病历数据质量评估系统四、产品功能需求(一)康复治疗信息系统(1)康复治疗工作站康复项目管理具备记录患者在康复科就诊确费功能，支持通过对接医院信息系统，实现实时计费功能。具备单个项目确费、多个项目批量确费功能。具备取消项目、撤销确认项目功能。具备根据日期、病区、病患等信息定位患者治疗项目功能。康复文书康复文书模板库具备按照病种、康复类别选择康复文书模板功能。具备医院自定义康复文书模板功能。历史康复文书查询与引用具备通过时间、姓名查询病人历史康复文书功能。具备引用历史康复文书模板和康复文书内容功能。康复文书打印具备病人康复文书查询与打印功能。康复治疗记录康复治疗记录

7、具备对患者治疗项目进行记录功能，包含治疗方法、治疗部位、治疗反应、频次、剂量、剂量单位、注意事项、时间、治疗医生。具备治疗记录多种签字方式功能。具备自定义配置治疗记录模板功能。康复治疗小结具备对既定治疗方案阶段性进行小结功能，对小结内容进行添加、删除、修改。康复治疗记录查询具备查询历史治疗记录功能，包含患者治疗项目的治疗方法、治疗部位、治疗反应、频次、剂量、剂量单位、注意事项、时间、治疗医生。康复预约管理具备提供治疗师排班管理、治疗预约管理功能。具备按时间段、治疗师、治疗设备、治疗科室维度进行排班功能。具备自动排班功能，按原任务人优先规则、任务工作量最少优先规则进行智能排班与预约。排班管理具备

8、治疗师排班规则维护功能，按照治疗师代码、治疗师名称、运行周期、治疗分类、作业人数进行自动排具备按科室、设备类别进行排班功能。具备新增、修改、删除排班记录功能。具备查询排班记录功能。具备停诊、取消停诊排班记录功能。治疔预约具备治疗师长将治疗任务分配至具体治疗师功能功能。具备治疗师对已分配任务的患者，进行治疗项目进行预约功能。具备治疗师预约康复设备功能，包含设备以及预约时间段，预约设备支持提供长期预约、临时预约两种模式。具备护士台预约功能，支持对病人的治疗项目进行预约和取消预约，对预约信息进行打印。具备患者信息查询功能，可查看已预约、未预约患者的基本信息。排程查询具备对当前治疗师的排程情况进行查询

9、功能,包括排班情况、病人预约情况。患者签到具备康复治疗签到功能。具备查看患者历史治疗项目、剩余治疗项目功能。停诊换班管理具备对已排班治疗师进行可视化停诊换班操作功能，直接拖动操作。具备治疗师预约信息展示功能，实时展示所有治疗师预约情况。具备停诊换班功能，对需要停诊的治疗师病人重新分配至其他治疗师。决策分析具备各治疗区病人来源科室统计、收入统计、病种统计功能；具备治疗区内各个治疗师工作量统计、治疗项目分类统计功能；具备统计设备的排班率、使用率功能，可形成日报、周报、月报功能，自定义报表。康复评估评定模板管理具备制定评定方案功能，门诊/住院医生根据病患病理表现，初步评定、制定评定方案。具备执行评定

10、项目功能，根据评定量表维度，检查判断患者功能障碍情况。具备记录患者功能性障碍的性质、部位、范围、程度功能。具备评定报告生成功能，评定分值计算规则符合国际ICF标准体系。具备评定报告管理功能，包含新增、修改、删除、审核。具备历史评定项目查询功能，具备历史评定报告查询、打印功能。具备评定报告质控管理功能。具备上级治疗师对评定结果进行质控管理、制定康复治疗计划功能。具备统计康复疗效数据功能，本次评定数据与历史评定数据对比，通过评定维度进行康复效果评价。评定录入与审阅具备量化康复评定量表的分值录入、修改功能。具备非量化康复评定量表的文字录入、修改功能。具备康复评定结果审核功能，已审阅评定具备撤销审阅、

11、重新填写功能。具备审核权限配置功能。康复计划引用评定结果具备医生开立康复计划功能，康复治疗师按照康复计划记录评定结果。量表知识库提供符合国际ICF标准的不少于300份评定量表。评定结果查看具备医生查看病人所有康复评定结果功能。推荐方案具备根据患者治疗情况推荐治疗方案功能，支持医生审核、修改治疗方案。具备治疗师引用历史方案功能。具备治疗师快速引用方案套餐功能，如：脑卒中初期训练方案。具备治疗师保存为自定义套餐方案功能。康复专家知识库具备根据患者诊断、病种信息推荐康复治疗方案、康复评定方案、患者用药信息功能。具备康复示教上传音频、视频资料功能。具备文档资料共享，供科室人员共享功能。具备中医模块根据

12、中医特色，展示子午流注射法相关方案。（二）病案首页质控管理系统（1）病案首页质控评分规则管理系统需提供质控规则和评分标准维护，用于医生提交首页时调用质控规则进行自动质控和病案室人工质控时根据质控规则添加问题。要求如下：具备质控场景维护功能，不同的时间段、不同科室和不同场景（包括医生提交首页、病案首页质控、首页编码抽查等）可启用质控体系下的不同评分项和评分规则，启用的规则包括人工质控规则和自动质控规则，自动质控规则可以设置成错误类或提示类。具备配置多套质控体系功能，每套质控体系包括不同的评分项、扣分组、评分规则。具备评分项和扣分组维护功能。具备多种扣分方式，包括评分项总扣分、评分项每项扣分、乙级

13、/丙级单项否决、扣分组（多个评分项组成）最大扣分，评分项可关联到具体的首页项，方便质控时添加和定位问题。具备评分项下自动质控规则和人工质控规则维护功能，根据关联的首页项导入相关自动质控规则。具备系统自带病案首页自动质控规则功能，包括卫统4上报、公立医院绩效考核上报、HQMS上报、DRGS上报。提供符合各省市要求的标准质控规则。同一质控规则可来源于不同的质控标准。（2）病案首页事前监控病案自动质控系统需提供根据不同质控场景的自动质控规则进行自动质控的服务和功能，要求如下:支持与临床信息系统对接，根据设置的质控规则，在医生站提交首页时进行医生提交场景的实时自动质控。质控不通过则提交不成功，并在医生

14、站显示问题列表和得分情况。具备病案室人工质控场景的自动质控功能，根据病案首页质控场景的自动质控规则，在病案室人工质控前进行自动质控，记录自动质控问题，质控得分、等级、问题类型。辅助病案室人工质控。可以人工添加问题。首页问题特批系统需提供医生提交首页时质控不通过问题的特批功能，要求如下：支持医生提交首页的质控问题，在特殊情况下无需解决时，医生进行质控问题的特批申请功能。病案室相关审核人员针对特批申请内容逐条进行驳回或通过审核功能。具备特批审核通过后，医生再次提交该份病案首页特批通过的问题不再进行校验功能。(3)病案首页事中审核质控待办项具备病案处理时效设置功能，设置医生提交首页和病案质控处理的及

15、时处理、逾期处理时间限制，设置病案质控处理时段的本期出院日期和执行日期。具备设置质控员的工作科室和权限科室功能。具备时段设置和工作科室设置功能，在主页中显示病案质控的待办项，包括本期首页提交和首页质控的待办项和数量(全部、未及时和逾期的数量)，病案首页质控概览。病案人工质控系统需提供病案人工质控和质控相关流转功能，要求如下：具备多种质控状态的流转功能，包括：未质控、医生已返修、复议、已打回医生、已完成、医生未提交。具备按质控状态和查询条件显示各个状态每个科室的病案总数和具体病案列表功能。每个质控状态采用不同颜色显示病案逾期、不及时、及时的状态和天数。具备对质控员的工作科室和权限科室设置功能，质控员的质控列表按照设置的科室进行显示。具备显示首页质控场景的自动质控问题，来辅助人工质控功能。具备在病案首页的首页项上添加人工质控问题，自动进行扣分，问题描述可快捷引用问题模板和诊断、手术编码功能。具备在质控评分表中显示所有质控评分项功能，可在质控评分项上添加问题。具备对质控问题进行忽略