ICU中的抗菌药物管理.docx

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1、ICU中的抗菌药物管理摘要感染率和多重耐药病原体的增加，以及抗菌治疗的大量使用，使重症监护病房（ICU）成为实施和支持抗菌药物管理工作的理想场所。过度使用抗菌药物在ICU中很常见，因为医务人员每天都面临着实现早期、恰当的经验性抗菌治疗以改善患者预后的挑战。虽然早期的抗菌药物管理计划侧重于抗菌药物过度使用的费用问题，但目前管理计划的目标与重症监护提供者的目标密切一致，以提高患者生存率,减少耐药性的发展，并尽量减少与抗生素使用和滥用相关的不良后果，如急性肾损伤和艰难梭菌相关疾病。重症监护室的临床医生有很多机会支持床边的管理实践，包括深思熟虑、有节制地开始抗菌治疗、使用生物标记物以及快速诊断、金黄色

2、葡萄球菌筛查、以及传统的微生物培养和敏感性，以指导抗生素的降阶梯使用，并使用临床上合适的最短治疗时间。将重症监护医护人员纳入抗菌药物管理计划是其成功的关键。本综述总结了抗菌药物管理计划的关键组成部分,以及重症监护从业者分担抗菌药物管理责任的机制。关键词：抗菌药物管理、生物标志物、重症监护、肺炎、脓毒症引言重症监护病房（ICU）的抗菌药物使用率，尤其是广谱抗菌药物的使用率很高，这是因为感染率和耐药性不断增加，以及对适当抗菌药物时机重要性的认识不断提高。在重症监护IIl（EPlCIII）感染流行率的扩展研究中，54%的患者至少有一次疑似或证实感染。EPICIII是一项关于ICU感染和抗菌药物使用的

3、大型跨国点流行率研究。绝大多数患者（70%）接受了至少一种预防性或治疗性抗生素，其中5设接受治疗性抗生素。虽然ICU中的许多患者怀疑或可能感染，但ICU中过度使用抗生素治疗很常见，可能包括不必要地开始治疗、覆盖范围过广、避免可能的恶化或治疗时间过长。由于预后不佳与治疗延迟和治疗不足（覆盖范围或剂量）有关，重症监护从业者已经开始积极尝试经验性抗菌治疗。此外，国家严重脓毒症和脓毒性休克早期管理BUndle（SEP-I）对于脓毒症检测指标质量控制进一步强调了抗菌药物的早期应用，导致了不必要的广谱抗菌药物的增加。尽管大多数重症监护从业者都了解接触抗生素的理论风险，但对个别患者来说，“弄错”往往会带来更

4、大的负担。过度使用抗菌药物会带来严重后果。最近抗生素消耗与抗生素耐药性增加有关研究表明，抗生素耐药性，包括耐万古霉素的肠球菌、产超广谱B-内酰胺酶的肠杆菌和耐碳青霉烯类不动杆菌，增加了死亡率风险，这使得抗生素消耗量和耐药性之间的相关性日益受到关注。高达20%的住院患者会出现抗生素的其他不良反应，包括胃肠道反应（恶心/呕吐和非艰难梭菌相关性腹泻）、急性肾损伤和血液学反应（贫血、白细胞减少或血小板减少）。最后，抗生素暴露一直与艰难梭菌相关感染的风险增加有关。为了平衡早期经验性抗菌药物与抗菌药物过度使用的潜在风险，2021的拯救脓毒症指南更新了在无休克的疑似Sepsis患者中开始抗菌药物治疗的立场，

5、推荐“快速评估急性疾病的感染性和非感染性原因的可能性”。虽然休克患者早期开始使用抗菌药物（1小时内）与死亡率之间的关系很强，但在无休克的患者中，这种关系不太一致。由于不必要的抗菌药物治疗的风险已成为ICU的一个重要问题，重症监护医生必须了解他们在抗菌药物管理中的作用，同时继续优化对患者的治疗。IDSA将抗菌药物管理定义为“旨在通过促进选择最佳抗菌药物方案、剂量、治疗持续时间和给药途径来改善和衡量抗菌药物适当使用的协调干预措施”。许多抗生素管理计划（ASPs）最初的重点是财务管理，因此许多重症监护从业者将ASP视为“抗生素警察”。然而，ASPs的真正目标与重症监护从业者的目标一致，因为抗菌药物管

6、理的目的是优化患者结果，减少耐药性的发展，并最大限度地减少与抗生素过度使用和滥用相关的不良后果。本综述总结了ASPs的关键组成部分，以及重症监护提供者作为ASP扩展器共同承担抗菌药物管理责任的机制。抗菌药物管理标准和条例几十年来，感染病专家一直在提倡负责任的抗菌药物处方，但“抗菌药物管理”一词直到最近才被用来描述这种倡议。甚至在最近，抗菌药物管理的监管要求也出现了。2014年，美国疾病控制和预防中心（CDC）鼓励美国所有医院实施ASPs,并发布了医院抗菌药物管理计划的核心要素，为实施最佳的ASP提供指导。2015年，奥巴马政府发布了对抗生素耐药细菌的五年国家行动计划，该计划呼吁卫生和公共服务部

7、（HHS）在医疗设施中推广稳健的ASPs。根据这些行动，全球认证机构联合委员会发布了一项标准（MM.09.01.01）,要求医院、重症监护医院和护理中心在2017年1月1日前实施ASP。本标准中的具体绩效要素包括：（1）展示组织优先级和领导同意的证明，（2）提供供应商和员工教育，（3）发展多学科ASP团队，（4）符合CDC核心要素的ASP组件，（5）数据收集和分析，以及（6）针对确定的改进机会采取的行动。2020年3月，医疗保险和医疗补助服务参与条件中心开始要求医院和关键准入医院实施抗菌药物管理实践，进一步强制在全国范围内开发ASPs。在ASPAN框架中，各种可用资源和关键实践策略可用于支持在

8、医院环境中有效实施ASP0例如2007年美国感染学会和美国卫生保健流行病学学会关于制定机构计划以加强抗菌药物管理的指南概述了最佳ASP团队成员和进行抗菌药物管理的两个主要策略（即，带有反馈/干预的前瞻性审计和带有预先授权的公式限制）。2016年对本指南的更新对大量ASP最佳实践和干预措施的文献进行了更全面的审查，包括制定特定设施的临床实践指南，在开处方时将临床决策支持系统集成到电子健康记录中，以及快速诊断技术的应用对血液样本进行检测等。此外，国家质量合作伙伴手册：急性救治中的抗生素管理提供了多种执行CDC绩效要素的示例，这些内容见图1。特定抗菌药物管理策略的选择在很大程度上取决于机构的基础设施

9、和机构的文化。ICU是实施和支持抗生素管理工作的理想场所，这得到了美国胸科学会关于ICU抗生素管理的官方研讨会报告的支持，该报告是与美国重症护理护理协会（AACN）胸科、CDC、，以及重症监护医学会（SCCM）0多学科ICU团队的成员，从床边护士到医生，再到顶级药剂师，都可以作为核心ASP团队的延伸者,在他们的日常实践中优先考虑负责任的抗菌药物使用，并就抗菌药物决策和抗菌药物管理的重要性对受训人员进行实时教育。此外，可以在重症监护人群中制定和实施指南、政策和最佳实践，通过合适的抗菌剂选择和启动、剂量优化、利用快速诊断试验、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌筛查，以及传统的微生物培养和敏感性，以指导降阶梯

10、和选择临床上合适的最短治疗时间。其他地方总结了抗生素选择和降级等抗生素决策方法。划从业Ih工作人用和技 术人员进行婚.使苒了 解缶括耐药性和可盘於方 的信息报告定期向法生.妒士施加关 工作人员报任指标,如抗生青隹用和耐药忖行动女施程界的惶用方法.91 帅在i定初帕治什觐行W 序代妁疗造仃尾镰0,坦解越冷M:KltR计划.包然就生索处方Wa用件41式的即肆数据图1.美国疾病控制和预防中心医院抗生素管理计划的核心要素生物标志物的作用通过将细菌感染的生物标志物整合到临床实践中，个体化抗菌治疗计划有可能通过准确而明智地使用抗菌药物，从感染诊断到指导抗菌治疗的持续时间，改善抗生素管理。生物标记物的使用很

11、有吸引力，因为它们可以提供客观数据，帮助提供者指导抗生素治疗，尤其是在缺乏病原体识别和/或非特异性临床或放射学发现的情况下。超过250种不同的生物标记物已被评估和报告用于脓毒症的诊断、感染性和非感染性炎症状态的区分，和/或用于治疗持续时间的临床指导。其中，降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）是研究最多的生物标志物，是少数几个具有足够临床特征用于急性感染的生物标志物降钙素原PCT是降钙素的前体激素，在健康人中无法检测到，但在细菌感染时，炎症细胞因子和微生物毒素会上调PCT。2005年，美国食品和药物管理局（FDA）批准PCT作为脓毒症的诊断辅助手段。2016年，PCT获得了FDA的批准，可用

12、于评估脓毒症进展和28天死亡率风险。与其他炎症标志物相比，PCT对细菌感染更具特异性和敏感性，对脓毒症的诊断特异性为79%,敏感性为77%oPCT的动力学是理想的，临床实践表明，血清PCT水平在全身炎症损伤后迅速升高，峰值水平与严重程度相关。PCT半衰期短，随着炎症的消退，PCT水平迅速下降。PCT升高的时间可在感染开始后2至4小时内检测到,并在6至24小时内达到峰值。然而，对于使用PCT的临床医生来说，意识到其局限性是很重要的。导致系统性炎症的主要应激源，如肾功能衰竭、严重创伤、手术和烧伤，可升高PCT水平。假阴性也可能发生，尤其是在局限性感染中，或者如果PCT在感染过程中提取得太早。PCT

13、的其他局限性包括在免疫功能低下患者和慢性感染患者中的应用，因为这些患者群体中的PCT使用数据不足。有大量的观察性和前瞻性研究评估了将PCT纳入抗生素管理算法的影响。研究的主要人群包括门诊患者、下呼吸道感染的住院患者以及脓毒症和/或脓毒性休克的危重患者。已经研究了各种方案，以根据感染的严重程度确定适当的PeTCULOff值。大多数研究表明，基于PCT算法的抗生素停药方案在不增加不良临床结果的情况下减少了抗生素暴露，而支持基于PCT算法指导抗生素起始相关决策的证据较少。最广泛接受的临界水平是PCT0.25mgL,建议非危重病患者不要停用抗生素，危重病患者为PCT0.5mgL.对于危重患者，压倒性的

14、证据支持PCT指导的算法，以帮助指导抗菌药物的使用时间，其目标是减少抗生素暴露而不增加不良临床结果。PCT是一个有用的工具，可以帮助抗生素管理者决策，同时提供更个性化的抗菌治疗计划。PeT指导算法可用于疑似呼吸道感染和/或脓毒症/脓毒性休克的患者。PCT作为ICU患者脓毒症诊断生物标志物的应用已在几项研究中得到检验。ICU患者三项最大的随机试验总结如下：表1。总的来说，PeT似乎对停用抗生素治疗有良好影响，对疑似呼吸道感染和/或脓毒症/脓毒性休克的危重患者是安全的。针对危重患者PCT指导的算法侧重于确定治疗的临床反应和指导早期停药。这一方法得到了2016年和当前脓毒症指南的支持，但需要实施抗生

15、素管理方案，并在多学科团队之间达成共识才能有效。对于脓毒症和/或脓毒性休克的危重患者，包括作为脓毒症和/或脓毒性休克来源的呼吸道感染，广泛接受的停药PCTCULOff值是PCT比基线下降大于或等于80%或PCT水平/0.5Ug/Lo对于没有脓毒症或脓毒性休克的呼吸道感染患者，停用抗生素的PCTcut-off值是PCT比基线下降大于或等于80羯或PCT水平W0.25ugL.对于疑似感染的危重患者，无论PCT结果如何，都应使用初始抗生素，但较低的PCT值可能会促使采取额外的诊断措施，以排除其他非细菌性病因。在这些情况下，随着时间的推移，对PCT的监测有助于跟踪感染的解决和有关早期停用抗菌治疗的决定

16、。PCT监测代表了一种有希望的抗菌管理策略，以限制启动不必要的抗菌治疗。:一反应蛋白CRP是细胞因子刺激肝细胞后产生的急性期反应物，这种细胞因子主要是促炎细胞因子白细胞介素-6（IL-6）OCRP与细菌和真菌有机体中的几种多糖以及受损的宿主细胞膜结合，激活先天免疫系统的补体级联反应。正常人体的中位数为O.8mgL（四分位间距为0.3-1.7mgL）。在全身炎症刺激（这种刺激可能是感染性的，也可能是非感染性的）后4到6小时，它开始上升，半衰期为19小时，峰值约为48小时后。虽然一些炎症的刺激例如感染或创伤等可导致CRP急剧升高，但冠状动脉疾病或吸烟等其他代谢性炎症状态可导致CRP持续低水平升高。一般来说，感染性炎症状态的CRP水平往往高于非感染性炎症状态。细菌感染的CRP水平也往往高于病毒或真菌感染。因此，多项研究、系统评价和荟萃分析评估了CRP在区分感染性和非感染性炎症状态方面的诊断性能。虽然在确定成年脓毒症患者与非感染性炎症状态的比较