肺炎支原体、衣原体、军团菌等重症肺炎不典型肺炎分类及临床表现.docx

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1、肺炎支原体、衣原体、军团菌等重症肺炎不典型肺炎分类及临床表现不典型肺炎定义不典型肺炎最早是指临床表现不典型、不寻常的肺炎，后来概念不断扩大。最常见的不典型肺炎致病菌分为：动物源性：鹦鹉热衣原体（鹦鹉热）、土拉弗朗西斯菌（兔热病）与伯氏考克斯体（Q热）；非动物源性：衣原体、肺炎支原体与军团菌。也有将一些呼吸道病毒也纳入其中，如流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和SARS冠状病毒等。2016年将不典型病原体分为广义与窄义：广义：包括所有非典型病原，如支原体、衣原体、军团菌、立克次体、考克斯体、土拉弗朗西斯菌、螺旋体、真菌与各种病毒；窄义：主要是指肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌，偶尔也

2、包括立克次体与鹦鹉热衣原体。非典型病原体所致肺炎，如军团菌、支原体和衣原体等。兔热病、Q热我国罕见，病毒性肺炎临床表现复杂，从轻症到重症，无广谱抗病毒药物，本文不作进一步讨论，本文重点探讨肺炎支原体、军团菌、衣原体包括鹦鹉热衣原体引起的经典的的不典型肺炎。不典型肺炎不典型肺炎临床常见，非重症CAP以肺炎支原体常见，而重症CAP军团菌不容忽视（表1）。表1CAP最常见的病原体门诊住院重症肺炎/ICU肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体金黄色葡萄球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体军团菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌革兰氏阴性菌呼吸道病毒*军团菌呼吸道病毒*流感嗜血杆菌*甲流与乙流、腺病毒、呼吸道合胞

3、病毒与副流感病毒不典型肺炎主要见于CAP中，而在院内获得性肺炎（HAP）与呼吸机相关性肺炎（VAP）中则少见，偶尔有军团菌肺炎院感爆发事件。不典型肺炎不典型相对于肺炎链球菌肺炎、流感嗜血杆菌肺炎等典型肺炎，不典型肺炎的不典型主要表现在以下几个方面：临床表现不典型肺炎支原体肺炎（MPP）与衣原体肺炎多见于儿童与年轻人，往往起病缓慢，逐渐加重，可发展到高热与持续性咳嗽，病情可持续数周到数月，病情通常较轻，常为自限性的。MPP也有步行肺炎的别称。有极少数MPP与衣原体肺炎可表现为重症甚至死亡的。鹦鹉热肺炎是由鹦鹉热衣原体引起的人畜共患疾病，可引起严重呼吸衰竭及多系统功能损害。鹦鹉热临床表现非特异性，

4、可急性起病,也可缓慢起病，表现为干咳、发热、头痛等，部分可仅表现为发热、咽痛、肝脾肿大、心动过缓等而无呼吸道症状。军团菌肺炎可表现为发热、相对缓脉、肌痛、干咳、腹泻、意识障碍、低钠血症、肝酶升高等，可进展为呼吸衰竭，死亡率较高，约为10%,未经合适抗菌治疗的军团菌肺炎死亡率可高达27%o培养不典型：常规细菌培养阴性肺炎支原体培养技术条件要求高，仅限于个别专业实验室，阳性率低，不作常规；所需时间较长，需要数周，不利于临床决策。目前临床主要是血清学检测。衣原体需要采用细胞培养法，技术复杂，临床开展少，临床常用血清学方法。军团菌培养阳性是诊断军团菌感染的金标准，但阳性率低，需要特殊的培养基，临床开展

5、少。嗜肺军团菌I型尿抗原检测可用于早期快速诊断，且不受先期抗菌治疗影响。影像学不典型肺炎链球菌肺炎典型的影像学表现为大叶性肺炎，早期仅见肺纹理增粗，受累的肺段、肺叶稍模糊，随着病情进展，表现为大片实变影，可见支气管充气征，肋膈角可有少量胸腔积液。图1.肺炎链球菌肺炎，27岁男性，发热咳痰2天。CT示左叶实变（黑箭头）与中央性分布的磨玻璃影，伴空气充气征、网状影与支气管管壁增厚（白色箭头），小叶间隔增厚（白色三角形箭头）肺炎支原体肺炎典型的CT表现是支气管管壁增厚、小叶中央性结节、磨玻璃影（GGo）与实变，常为多叶累及（图2）。图2.肺炎支原体肺炎，26岁女性，咳嗽咳痰6天，发热4天,CT示两肺

6、多发GG0（白色箭头）伴实变伴支气管充气征（黑色箭头），支气管管壁增厚（白色三角形箭头）衣原体肺炎早期以单侧、下叶肺泡渗出为主，后期可进展成双侧病变，表现为肺间质和肺泡渗出混合存在，病灶可持续几周。图3.衣原体肺炎,66岁老年男性,示小叶中央型结节（长箭头）,叶性实变伴双侧气道扩张（短箭头）鹦鹉热：实变是最常见的影像改变，其中大叶性实变影38例(79.2%)o图4.鹦鹉热衣原体肺炎，63岁老年男性，高热11天伴肌痛、疲乏，干咳数天。A-入院第3天，左下肺实变伴少量胸腔积液；B-入院第6天两肺严重实变伴双侧胸腔积液军团菌肺炎：单侧/双侧的单独/多发性实变与GGO,支气管血管束周围边界清晰的实变病

7、灶与GGO混杂是军团菌最常见的CT表现之一。图5.军团菌肺炎，55岁男性，发热咳嗽3天伴意识模糊、尿失禁，合并严重呼吸衰竭，CT示两肺多发渗出实变，周围伴GGO治疗不典型：头抱、青霉素抗菌治疗无效细菌细胞壁位于细胞质膜之外，细菌细胞壁是维持细胞外形完整的坚韧结构，维持菌体内高渗透压。B-内酰胺类抗生素（如头抱类、青霉素、碳青酶烯类等）主要作用于细菌的细胞壁，抑制细胞壁的合成，使其结构缺损、松散，胞外水分进入胞内，致使细菌细胞肿胀、变形、破裂而死亡。军团菌、衣原体虽有细胞壁，但他们都属于胞内菌，在宿主细胞内寄生，抗生素在细胞内必须有足够的浓度与生物活性，B-内酰胺类在细胞内浓度与活性不足，且军团

8、菌与衣原体的细胞壁结构与代谢不同，B-内酰胺类也没有作用位点。四环素类、大环内酯类与哇诺酮类可克服以上问题，对以上非典型病原体有效。预后不典型肺炎支原体肺炎与肺炎衣原体肺炎病临床表现较轻，往往为自限性，预后良好。鹦鹉热与军团菌肺炎很多为重症肺炎表现，多器官累及，死亡率较高，诊断不及时，治疗不恰当预后则更差。不典型肺炎的推荐抗菌方案肺炎支原体肺炎：首选多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选阿奇霉素等；肺炎衣原体肺炎：首选阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星与莫西沙星，次选多西环素、米诺环素与吉米沙星；鹦鹉热衣原体肺炎：首选多西环素、米诺环素，次选阿奇霉素、克拉霉素等；军团菌肺炎：首选阿

9、奇霉素、红霉素、左氧氟沙星、吉米沙星与莫西沙星，次选多西环素、克拉霉素等。CAP初始经验性抗菌方案覆盖非典型病原菌的重要性无基础疾病青壮年：B-内酰胺类+大环内酯类（主要是指阿奇霉素）或单药呼吸喳诺酮类（主要是指左氧氟沙星与莫西沙星）；有基础疾病或老年人：B-内酰胺类+大环内酯类或B-内酰胺类+呼吸喳诺酮类美国指南：B-内酰胺类+阿奇霉素或B-内酰胺类+呼吸喳诺酮类单用B-内酰胺类（15%）与碳青+万古联合（6%）这类不合理的初始经验性抗菌方案，不合理主要还是因为未覆盖到非典型病原体，重症CAP没有考虑到军团菌等不典型病原体。总结1、不典型肺炎主要是指肺炎支原体肺炎、衣原体包括鹦鹉热衣原体肺炎与军团菌肺炎；2、支原体肺炎、衣原体肺炎临床表现较轻，预后良好，呈自限性，鹦鹉热肺炎、军团菌肺炎病情较重，进展迅速，多脏器累及，死亡率较高；3、不典型肺炎常规细菌培养阴性，B-内酰胺类抗菌治疗无效，应选择四环素类、大环内酯类或哇诺酮类治疗；4、轻症CAP考虑到不典型肺炎，覆盖非典型病原体，重症CAP初始经验性抗菌治疗一定要覆盖非典型病原体。