最新中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南要点.docx

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1、最新中国宫腔镜诊断与手术临床实践指南要点摘要宫腔镜手术以其对子宫腔病变定位诊断和精准治疗等优势，被誉为经自然腔道微创手术的“典范”；其在保留子宫、去除病变组织同时，恢复子宫腔形态与功能，实现子宫腔整复手术治疗目的。近年来，随着临床应用的普及开展、手术器械的研发完善、诊疗方法的推陈创新以及围手术期管理的细化规范，使宫腔镜子宫腔整复手术得到了长足发展。2012年“妇科宫腔镜诊治规范”距今已经十余年，为了更好适应当今临床诊疗与发展需求，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组结合国内外最新循证医学证据和我国宫腔镜子宫腔整复手术临床实践，对宫腔镜手术指征、施术前准备、新设备器械的进展、操作要点、术中与术后监

2、护以及手术并发症防治等方面进行了全面更新完善，旨在规范宫腔镜子宫腔整复手术临床应用，提高诊疗效果，造福广大病患。宫腔镜是经阴道自然腔道对子宫腔及子宫颈管各类病变进行诊断与微创整复手术的治疗方法，以其直观观察、定位准确、保留器官与保护功能等优势，被誉为子宫腔疾病治疗的“典范”；宫腔镜手术是与开腹手术、经阴道手术和腹腔镜手术并列的妇科手术基本技能。2012年，中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组制定发表的“妇科宫腔镜诊治规范”至今已时隔十余年，十余年来，随着宫腔镜子宫腔整复手术临床应用的普及开展、手术器械的研发改良、手术种类的创新拓展以及对围手术期管理的深入细化，使宫腔镜在子宫腔整复手术中的应用得到

3、了进一步发展和完善。结合国内临床应用现状及大量临床研究，对2012年“妇科宫腔镜诊治规范”进行更新完善，以便更好规范宫腔镜子宫腔整复手术的临床应用，提高诊疗效果，惠及广大病患。本指南修订基于近十年国内外相关的循证医学证据结果，参考国际指南并结合我国实际情况，经过多次讨论和修改而制定。指南制定遵循指南研究与评价工具(AppraisaIofGuidelinesResearchandEvaluation,AGREEII)原则。循证医学等级采用美国预防服务工作组分类系统进行分级。证据等级：I级：从至少1个合理设计的随机对照试验中获得的证据。Il级：从精心设计的队列研究或病例对照分析研究中获得的证据，该

4、研究最好来自1个以上的中心或研究小组；或在干预或不干预下，从多个时间序列获得的证据。在不受干预的试验中产生的重要结果也可以被视为这类证据；或从未随机化的精心设计的对照试验中获得的证据。Ill级：基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威人士的意见。推荐等级：A级：基于良好和一致的科学证据，高度确信利明显大于弊；B级：基于有限的或不一致的科学证据，高度确信获益较多或至少中度以上获益较多；C级：基于专家共识，至少中度确信能够有一定的获益1,2o一、宫腔镜诊断与手术的适应证与禁忌证(1)各类子宫腔病变所致异常子宫出血的评估；(2)评估不孕症的子宫、子宫颈因素；(3)子宫内膜损伤所致宫腔粘连的形态

5、学评估；(4)子宫及下生殖道畸形的分类评估；(5)子宫腔异物及宫内节育器异常的定位评估；(6)各类子宫腔影像学异常的病因评估；(7)子宫内膜癌早期诊断、保留生育功能治疗及随访的评估3;(8)各类子宫腔手术后的二次探查评估；(9)各类子宫颈及子宫颈管病变的协助诊断；(10)顽固性阴道排液的病因检查；(11)幼女阴道异物及占位病变的病因检查。(1)子宫内膜息肉引起各类临床症状;(2)子宫肌瘤影响子宫腔形态并引起相应的临床症状；(3)子宫内膜损伤所致宫腔粘连，患者有迫切的生育愿望，或由于粘连导致经血流出受阻；(4)子宫及下生殖道畸形影响生育或生理功能；(5)子宫腔异物，包括宫内节育器取出、既往子宫手

6、术残留缝线取出、残留妊娠组织取出等；(6)特殊部位妊娠，如妊娠囊位于子宫颈、宫角、剖宫产术后子宫瘢痕部位及子宫肌壁等；(7)剖宫产术后子宫瘢痕憩室(又称剖宫产术后子宫切口缺损)影响生育或生理功能；(8)子宫内膜不典型增生及早期子宫内膜样癌保留生育功能治疗；(9)局灶或囊性子宫腺肌病病灶切除；(10)各类子宫颈管赘生性病变切除;(11)幼女阴道异物、阴道或子宫颈肿瘤活检。3.禁忌证(1)绝对禁忌证：严重内、外科合并症不能耐受手术操作。(2)相对禁忌证：盆腔炎症及阴道炎症急性期、或体温37.5;子宫活跃性大量出血、重度贫血；正常妊娠状态；3个月内有子宫穿孔史；浸润性子宫颈癌；生殖道结核未经抗结核治

7、疗；子宫腔深度超过12cmo二、宫腔镜施术前准备与注意事项1 .检查项目：宫腔镜施术前需行必要的检查以排除手术禁忌证，包括血常规、阴道分泌物、心电图、传染病系列(乙型肝炎、艾滋病、梅毒等)等，根据病情需要酌情进行盆腔超声等影像学检查。2 .子宫颈预处理：非妊娠状态的子宫颈管狭窄坚韧、难以扩张，尤其是有子宫颈手术史或绝经期的患者。约一半的宫腔镜手术并发症与困难的子宫颈扩张相关4o对于上述子宫颈坚韧、难以扩张的患者进行子宫颈预处理是保障宫腔镜手术成功的关键。子宫颈预处理的方法包括药物预处理、机械预处理及激素类预处理，多中心前瞻性研究证明，前列腺素PGF2q衍生物类如卡前列甲酯栓1mg,对于子宫颈坚

8、硬患者具有良好的软化效果，可以阴道或直肠给药，简单方便5,6（I级证据，A级推荐）；前列腺素PGE1衍生物米索前列醇也被认为具有子宫颈软化作用，是子宫腔手术中可供选择的子宫颈预处理药物之一。上述药物在使用时应注意如青光眼、哮喘、过敏体质等用药禁忌证4,7o机械预处理目前以简易子宫颈扩张棒为主，子宫颈坚硬时有插入失败的风险。雌激素类制剂预处理主要针对绝经期患者，建议在宫腔镜手术前半个月开始用药。证据表明，局部使用普罗雌烯阴道胶丸具有软化子宫颈及阴道组织的作用，局部剂型不通过血液屏障，不影响子宫内膜厚度等8o药物预处理对子宫颈扩张困难、置镜疼痛的未生育以及绝经期患者能够有效软化子宫颈组织，显著提高

9、患者满意度9o子宫颈预处理的具体方法详见中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组2020年发布的宫腔镜手术子宫颈预处理临床实践指南10。3 .子宫肌瘤预处理：对于影响子宫腔形态、体积较大、合并严重贫血的患者提倡酌情使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）进行术前预处理11oGnRH-a可通过降低类固醇激素水平、直接抑制肌瘤的细胞增殖、促进肌瘤细胞凋亡、减少瘤体血供等多种机制缩小肌瘤体积，用药3个月，肌瘤体积缩小20%50%12o对体积较大的黏膜下肌瘤不仅增加了手术的可行性，同时保障了手术的安全性。随机对照试验证明，。型I型黏膜下肌瘤接受GnRH-a预处理后手术时间明显缩短、灌流介质吸收量显著降低

10、11o并且，对于合并严重贫血的患者，应用GnRH-a纠正贫血后对于保证手术疗效和手术安全也是至关重要的13（A级推荐）。4 .膨宫与灌流介质：膨宫与灌流是实施宫腔镜子宫腔整复手术的必备条件。一般情况下，膨宫压力设置为80100mmHg（1mmHg=0.133kPa）或W患者平均动脉压；施术操作前应排空灌流介质连通管道内残存的空气。灌流介质的选择依据手术中使用的电能与非电能系统决定。灌流介质的种类分为非电解质介质（如5%葡萄糖、5%甘露醇等）、电解质介质（主要为生理盐水）。目前，国内使用单极电能手术系统时，灌流介质主要为5%葡萄糖（糖尿病患者可用5%甘露醇）；使用双极电手术系统时，灌流介质常选择

11、生理盐水。需要注意，尽管电解质介质由于含有电解质离子，引起稀释性低钠血症的概率较非电解质介质低14,但是，电解质介质过量吸收依然存在体液超负荷及心肺功能衰竭的风险。因此，无论使用电解质还是非电解质灌流介质，手术中均应监测介质的使用量和进入患者体循环的吸收量15（I级证据，A级推荐）。三、宫腔镜手术设备器械进展近年来，随着光能、电能不同能源形式的研发转化以及对传统手术器械的改良完善，使子宫腔整复手术中可供选择的器械呈现多样化，在一定程度上方便和促进了临床应用，简要介绍如下。1 .窄带光成像系统（narrow-bandimaging,NBI）:是将氤光源产生的光波进行过滤，筛选波长415nm30n

12、m的蓝光和波长540nm30nm的绿光，增强对黏膜血管网络纹理观察的可视度16。在宫腔镜手术中，主要用于对子宫内膜病变和增生性病变及癌变组织血管分布密集部位的观察，对微小病灶组织进行聚焦定位并实施靶向活检及切除治疗17。系统评价表明，与普通光成像相比，NBI可明显提高对子宫内膜癌及子宫内膜不典型增生诊断的敏感度17,18（I级证据）；对子宫内膜病变识别的特异度能较普通光成像提高14.9%,在高危内膜增生的识别方面，其敏感度提高了20%18o尽管如此，由于NBI光波对组织的穿透深度仅有0.150.30nm19,20,因而不能对肥厚内膜及较大病灶深处血管的观察，同时，即使是对子宫内膜表层血管特征的

13、识别，也与施术者的经验和施术技巧有关。2 .宫腔镜组织旋切系统：目前，高频电能系统仍然是宫腔镜手术的主要能源形式。在此基础上研发的组织旋切系统如MyOSilre、IBS和TrllClear等，其作用原理均是在电能做功的基础上，利用机械旋切实现对病灶组织的切除，粉碎的组织碎屑随灌流介质排出，保持了子宫腔视野的清晰，同时旋切系统粉碎组织时不需要反复进出子宫腔，相对缩短了手术时间，不仅操作简单易学，也在一定程度上降低了灌流介质过量吸收-体液超负荷综合征的风险21。目前组织旋切系统主要应用于已排除恶变的子宫内膜息肉、0型I型黏膜下肌瘤、残留妊娠组织切除等14。使用组织旋切系统需要注意的问题：（1）由于

14、旋切刀头是通过转动粉碎组织，无法电凝止血；（2）粉碎的组织标本细碎影响组织病理学检查，可能存在遗漏癌变组织的风险22;（3）旋切刀头与镜体同轴并且隐藏在镜体外鞘之内，无法实现对埋入内膜下方或肌壁内占位病灶的切割，例如对Il型肌瘤的切除尚缺乏有效的证据支持14。3 .激光：激光是较早应用于宫腔镜手术治疗的能源形式之一。临床中使用的激光包括气体激光、掺钱亿铝石榴石(Nd：YAG)激光、半导体激光等23。半导体激光是近年来国外研究较多并在临床实际中应用的宫腔镜手术激光，其以980nm和1470nm的双波长模式，对病灶组织进行切割的同时产生凝固效应达到止血的效果24,其组织效应能够与传统高频电手术相当

15、。在宫腔镜手术中通过半导体激光进行子宫纵隔切开术和子宫内膜息肉切除术是安全有效的，同时也有成功实施黏膜下肌瘤切除术的报道25。使用激光作为能源时：(1)需要配备激光设备和激光保护装备；(2)难以获得供组织病理学检查的标本，同样也存在遗漏癌变组织的风险；(3)费用相比高频电手术昂贵等。4 .超细宫腔镜：超细宫腔镜是在传统诊断型宫腔镜镜体外鞘直径4.55.5mm的基础上，对宫腔镜外鞘进行改良，使外鞘直径缩小、镜体更加纤细，目前临床用于诊断的超细宫腔检查镜外鞘直径2.73.1所；附带操作孔道的宫腔检查镜外鞘直径3.8mm,内含1.7mm操作孔道，可在诊断的同时用于组织活检、异物取出等14。超细手术宫

16、腔电切镜的外鞘直径由传统的8.59.0mm(2627Fr.)缩小为5.3mm(16Fr.),可在无麻醉状态下实施子宫内膜息肉及子宫颈息肉切除手术26。超细宫腔镜的优势是在非麻醉状态下更易通过子宫颈管，降低患者在施术操作时的疼痛感。但是，由于：（1）无麻醉、在意识清醒状态下施术，患者对疼痛的耐受性可能更低；（2）镜体过细致成像不佳、视野不清；（3）微型器械对病灶处理的作用有限，单次手术失败及再次手术的风险增加27；因此，在选择使用超细宫腔镜手术时应充分评估手术的可行性。5 .冷器械：是通过非能量介入方式对组织进行钳夹、分离或剪切等机械操作，尽管使用冷器械无电能源系统介入，但是，由于受机械能做功原理和纤细操作孔道的限制，微型冷器械使用时