临床偏头痛发病机制、触发点鉴别、微创外科治疗并发症及治疗失败原因.docx

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1、偏头痛发病机制、触发点鉴别、微创外科治疗并发症及治疗失败原因偏头痛是一种神经系统疾病，是一种持续性和终身的原发性头痛，具有致残性。偏头痛的发病与基因、颅脑外伤及血管畸形等多种因素有关。发病过程主要包括前驱期、先兆期、头痛期及恢复期，但并不是所有患者都会经历以上4期，其主要临床表现为中度至重度头痛，最常见的是单侧头痛，常伴有恶心、畏光和恐音等症状，发作时可持续472h治疗偏头痛的方式多种多样，包括以非错体抗炎镇痛药为主的药物治疗及以健康教育、按摩、理疗等为主的非药物治疗。药物治疗是临床上减轻偏头痛发作时疼痛的首选方式，但长期的药物使用可给患者带来胃肠道反应、嗜睡、精神异常等不良反应，严重者可有成

2、瘾性以及耐药性。偏头痛发病机制与外科手术治疗原理偏头痛在发生之前，多会先出现疲劳、抑郁、易怒、颈部僵硬、对光、声音和气味异常敏感等前驱症状。这些症状的产生可能与下丘脑、脑干及大脑皮层的异常改变有关。下丘脑的激活负责刺激三叉神经脊束核尾核(TNC),而TNC又刺激三叉神经节(TG)O根据这种激活，降钙素基因相关肽(CGRP)从围绕硬膜血管和硬膜血管的三叉神经c纤维中释放出来，并通过与自身受体的相互作用，导致脑膜血管扩张和伤害性感受。在这一过程中皮层扩散性抑制(CSD)发挥重要作用，CSD是一种缓慢的去极化/激发的传播波，随后在皮质神经元和神经胶质细胞中超极化/抑制。偏头痛患者普遍存在潜在的超兴奋

3、的外周感觉神经，被称作疼痛触发点。它的解剖学特点是神经血管相互伴行，称作神经血管复合体。血管搏动、肌肉收缩，骨孔卡压等压迫因素的机械刺激，使三叉神经末梢、Cl颈神经等触发点被激活，释放CGRP、P物质、神经激肽A介质，引起脑膜、颅外血管高度扩张，直接产生搏动性头痛，与此同时，对触发点外周感觉神经的压迫刺激，促使中枢性神经系统、痛觉中枢敏化和伤害感受器的敏化，产生痛觉过敏、皮肤异常性疼痛。在偏头痛整个发病过程中，外周触发点的激活，即对神经的机械刺激起着十分重要的作用。偏头痛微创手术的治疗原理就是通过切除神经周围的血管、肌肉等机械压迫因素，使偏头痛触发点去激活，从而终止发病过程。这也是偏头痛外周触

4、发点的减压手术能够取得显著疗效的原因。偏头痛触发点鉴别在实行偏头痛外科治疗之前，疼痛触发点的精准鉴别可以大大提高手术成功率。目前，发现有多种方式可以鉴别触发点。1.A型肉毒毒素局部注射在行偏头痛手术之前，当患者偏头痛发作时，用手指出疼痛点，在该点注射A型肉毒毒素(BTX-A),注射后记录他们的头痛发病情况，并每月完成一份问卷，强度或频率降低至少50%被认为是改善。若患者疼痛改善明显，则术后偏头痛的疼痛改善也大概率效果良好。对偏头痛患者注射BTX-A不仅可以减轻疼痛，还可以缩短患者疼痛发作时间，主要是作用于肌肉，减轻对神经的压迫来达到这一目的。BTX-A在偏头痛中的整个作用模式还不完全清楚，仍需

5、进一步探索。2 .周围神经阻滞周围神经阻滞也是一个很有效的方式。周围神经阻滞是用1%利多卡因在疼痛点局部注射，然后在患者给药后12h内报告他们产生的偏头痛强度，如果患者的疼痛强度下降到O或1（以10分制来评估），则该阻滞被认为成功地确定了手术的触发部位。阻滞阳性患者偏头痛术后的疼痛指数、频率、强度及持续时间等都有显著下降。其作为一种可靠的临床工具，在定位偏头痛触发部位的手术之前给予干预。同时与现有的诊断方法相比，它在给药和记录方面提供了更多的灵活性。尽管它很有用，特别是在提供有效的减压神经外科治疗方面，但其使用严格限制在就诊期间头痛发作和偏头痛发作的情况下，并且对动脉压迫导致的疼痛的识别往往不

6、准。3 .影像学检查偏头痛疼痛剧烈部位，往往可能存在迂曲扩张的血管以及对神经的压迫。多普勒超声检查可以查看剧烈疼痛部位是否均存在动脉信号，并引导术者成功切除病变动脉。对于对偏头痛和头痛治疗没有预期反应的患者，可以考虑行颅脑MRI。4 .患者自己标识画出疼痛点患者根据疼痛部位自己画出疼痛点，该草图可以分类为典型疼痛模式（神经分布疼痛，预期放射）、中间型疼痛模式（神经分布疼痛，非典型放射）及非典型疼痛模式（正常神经分布以外的疼痛，非典型放射），供医师鉴别诊断。应用解剖及手术治疗经过20余年的研究，目前，偏头痛常见的疼痛部位主要集中在额部、颍部、鼻部及枕部等4个部位。由于解剖变异的缘故，每个部位的疼

7、痛又可有多个神经及肌肉/血管的参与，使得偏头痛触发点的精准定位和激活变得困难。1.额部应用解剖额部疼痛主要发现与眶上神经及滑车上神经受压迫有关。眶上神经是眼神经额支的近外侧末端分支，通常通过切迹出卢页，但偶尔通过骨孔或切迹和孔的组合出颅。在靠近眉间复合体的部位存在眶上神经的主要压迫部位。眶上神经继续向头侧延伸，78%的眶上神经有浅支或深支与皱眉肌存在相互作用。在一般情况下，眶上神经的行程距离左侧或右侧的虹膜内侧切线均不大于2mmo滑车上神经是额神经的一个末端分支，是三叉神经最大的分支，是一种周围神经，为皮肤和眉部的软组织、前额的下内侧部分、上眼睑和结膜提供感觉。滑车上神经沿着眶内侧顶部走行，在

8、滑车和眶上孔之间，从额切迹进入前额深层组织，走行至皱眉肌处，沿着皱眉肌起点的侧面发出，进入皱眉肌后分成3个或4个小的分支，向头方向延伸至皱眉头肌的前表面，然后延伸至额肌。眶上神经及滑车上神经均与皱眉肌密切相关，可见，皱眉肌的切除对于减轻额部偏头痛有重要意义。根据其起止点不同可分为3型：横向型、斜向型及斜向分束型。横向型为肌纤维沿眶上缘上方横向排列并与眶上缘平行，起于眶上孔内侧，距眶内侧缘4-16mm,止于眶上孔外侧、眶上缘上方34mm；斜向型为起端窄细，止端较宽于肌纤维斜向外上方，起于眶上缘内侧端上方眶上孔内侧,距眶内侧缘5.1mm,止于眶上缘上方12.3mm,眶上神经外侧支的内侧肌纤维呈扇形

9、穿入眼轮匝肌；斜向分束型为两束紧贴在一起，起端窄，止端宽，上内侧束略长,两束间有滑车上血管神经穿过，其外面有易分离的肌膜包绕，起于眶上缘上方，距眶内侧缘8.5mm,止于眶上缘上方6llmm,眶上神经的内、外支之间穿入眼轮匝肌，皱眉肌大部分纤维穿入眼轮匝肌后止于眉间的皮肤。神经被压迫后可出现变色、水肿及扁平等宏观改变，而神经受压可能与眶上孔狭窄、皱眉肌、降眉肌、降眉间肌等肌肉的压迫及系带紧密等有关。除了肌肉对神经的压迫之外，眶上动脉及滑车上动脉的压迫也是造成偏头痛触发点的重要因素之一。手术方式偏头痛的手术可针对这些压迫，进行眉间肌群切除术（包括皱眉肌、降眉肌及外侧前角肌肉）、动脉切除术（切除靠近

10、神经的任何动脉，以眶上动脉及滑车上动脉为主）、筋膜系带减压术以及骨孔或切迹减压术（骨孔或切迹从颅骨出口处减压）等。目前主要的手术入路方式有2种：经眼睑神经减压术、经内镜神经减压术。经眼睑入路是在经传统上眼睑成形术切口尾部内侧界限的三分之二的地方进行切开，将皮肤眼轮匝肌皮瓣翻起，选择性切断包裹眶上神经及滑车上神经的肌肉，以及灼烧伴行的扩张动脉，从而达到减压的目的；经内镜入路是在患者额发际线后面Icm处做一个1.5cm的切口，在额骨骨膜浅面分离解剖额部软组织，内窥镜通过额部切口插入，完整切除皱眉肌和降眉肌，小心保留眶上神经及滑车上神经。内镜下神经减压在减少或消除额部偏头痛方面比经眼睑神经减压更成功

11、，主要是因为采用经眼睑神经减压术可能会导致皱眉肌上肌的横头切除不完全，从而导致手术的成功率降低，而经内镜的手术方式可以很好地避免这一点。而且，如果患者合并有颗部偏头痛，可以在内镜方式下一并行减压术解决。能采用经内镜神经减压术的患者要求额部弯曲度不能过大，额部宽度要限制在8cm之内，这可能是因为额部过大的弯曲度及过长会不利于内镜的进入，从而影响手术的进行。2 .部应用解剖颗部疼痛的特征是阵发性、中度至重度疼痛，常扩散到同侧太阳穴。颗部疼痛主要发现与三叉神经颗颗分支及耳颗神经受压有关。三叉神经颗撅分支属于感觉神经，它起源于翼腭窝中三叉神经的上颌分支，位于眶下裂的眶外侧壁，以分叉为三叉神经的颗面支和

12、三叉神经的颔颍支而终止。三叉神经的戳颍支穿过戳骨的骨管，终止于颗窝。在孔的远端，它或者在骨和颍肌之间，或者在肌肉内通过一个简短的路径，或者在肌肉内通过一个曲折的路径。最后，穿过颗肌筋膜，支配颗区皮肤。耳歇神经系下颌神经的分支之一为感觉神经，有2根，中夹硬脑膜中动脉，向后合成一干，向后行于翼外肌深面至下颌颈内侧转向上，经耳廓与下颌黑突之间发出数支至下颌关节和腮腺，出腮腺向上过颈弓根部发数支分布于颍部并与面神经相连通。此神经如受损害，则其支配区的感觉发生障碍。在颗区，耳颍神经有3个潜在的压迫点，以外耳道的最前上点,也就是耳屏和对耳轮下脚的交界处，用作固定的解剖地标，测颈弓从下缘到颗头皮末端的耳颗神

13、经的过程，绘制压迫点。压迫点1和压迫点2对应于耳前筋膜带。研究发现，压迫点1位于外耳道最前方（13.15.9）mm,外耳道最前上点上方（5.07.0）mm,而压迫点2的中心位于外耳道最前方（II.96.0）mm,外耳道最前上点上方（17.210.4）mm,在80%的面部解剖中发现耳颍神经和颍浅动脉（压迫点3）之间存在显著的关系，而该压迫点又可存在三种模式的相互作用：动脉交叉神经、螺旋缠绕关系和神经交叉动脉。手术方式基于这些压迫点，可行颗部三叉神经额颗支或耳颗神经撕脱术，筋膜系带减压术。通常通过内窥镜途径进行，在太阳穴的带毛发区域,在距离头皮中线外侧约7cm和IOcm处画两条1.5cm的线，切开

14、后插入内窥镜，在内镜下立即对颗深筋膜浅表进行骨膜下剥离，并暴露三叉神经颔颍支，用抓取钳撕脱神经，同时可以结扎或烧灼与神经伴随的血管及分支。以颗浅动脉为例，手术时尽可能多地撕裂神经，通常约3cm,以防止再吻合，可允许近端神经末梢缩进颗肌，以降低神经瘤形成的风险。颌痛在颗部偏头痛患者中非常常见，经常被误诊为颍下颌关节紊乱，研究发现，颗部偏头痛手术成功后，恶心、畏光、恐音、注意力难以集中、呕吐、视力模糊和眼睑下垂等症状可得到显著缓解。这不仅大大提高了患者的手术信心，也改善了患者的生活质量。3 .鼻部应用解剖根据国际头痛疾病分类，因鼻部引发的头痛的特征是局限于眶周和内眦或颍颔区的间歇性疼痛，与鼻内窥镜

15、和/或CT所见的黏膜接触点的证据相关。而鼻腔内的接触点包括鼻中隔偏曲、鼻中隔棘突、泡性中鼻甲以及鼻窦病变等。理论认为鼻中隔、鼻甲和鼻侧壁的接触会引起三叉神经系统的刺激，三叉神经的放电随后导致P物质的释放和无髓鞘C纤维的刺激，从而导致疼痛的产生。手术方式根据鼻内接触点的不同，可以行鼻中隔偏曲矫正术、泡性中鼻甲切除术及鼻窦开放术等减轻鼻腔异常解剖对鼻黏膜的压迫。2016年，Lee等对98例鼻源性偏头痛患者进行手术，在术前对这些患者行鼻部计算机断层扫描，并在术前、术后行偏头痛问卷填写，以偏头痛指数降低超过50%为手术成功的标志，发现失败组接触点率明显高于成功组。蝶腭神经节的阻滞在缓解偏头痛当中也起着

16、重要作用，这可能与偏头痛期间颅副交感神经张力增强有关，当蝶腭神经节被阻滞后可降低这种张力，可减轻患者的鼻塞、流泪等症状，减少鼻内接触点发生，从而缓解偏头痛。4 .枕部应用解剖枕部偏头痛的特点是中度至重度的反复疼痛。枕部疼痛主要与枕大神经及枕小神经受压有关，第三枕神经的受压比较罕见，而枕大神经及枕小神经受压均与枕动脉密切相关。枕大神经起源于C2背根的内侧分支，它延伸到枕骨区域，延伸到下斜肌的尾部。然后它穿过半棘肌，在那里可以确定神经最深的潜在压迫。之前的解剖学调查发现，枕大神经位于距离颈后中线20.1mm,枕骨隆突下77.4mm的交界地方。然而，颈线上方神经的路径是可变的。枕大神经出颅外过程可能是几个被压迫的区域。在枕大神经的过程中，至少有6个压迫点，与枕部偏头痛症状的可能诱因相对应。这些部位包括：半棘肌与头斜肌