临床上胸段交感神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作流程和并发症防治.docx

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1、临床上胸段交感神经阻滞疗法适应证、禁忌证、操作流程和并发症防治概述上胸段交感神经切断术是治疗多汗症、上肢和胸部疼痛性疾病行之有效的方法。近年来，越来越多的临床医生采用经皮穿刺上胸段交感神经阻滞和射频等治疗各种疼痛性和非疼痛性疾病，如原发性手汗症、复杂性区域疼痛综合征、上肢和胸部神经病理性疼痛、缺血性疼痛等。该技术成功率高、并发症少，恢复快。上胸段交感神经解剖特点胸段交感神经低级中枢位于相应节段灰质侧柱的中间外侧核，由此核发出的节前纤维经脊神经根到达相应的交感神经节。交感神经的周围部包括交感神经干、交感神经节，以及由神经节发出的分支和交感神经丛等。上胸段交感神经主要由胸（T）15交感神经神经节、

2、神经干和其间的节间纤维上下连接而成，位于椎体前外侧、相应肋骨小头前及相应壁胸膜的后方，呈白色条索状，纵行于椎体外缘与肋骨小头交界的脊椎旁沟内。上端与颈部交感神经干相连，下端与下胸段交感神经干相连。上胸段交感神经节为不规则的扁三角形，体积较小。Tl交感神经节常与颈下神经节合并成星状神经节。人群中20%存在Kuntz纤维，即T23交感神经链发出一束旁路纤维到臂丛。T2交感神经神经节位于肋骨颈的中央，而T3T6的交感神经神经节大多位于相应肋骨头的前方，部分存在变异。上胸段交感神经节与相应的脊神经之间由交通支相连，包括白交通支和灰交通支，其包含的有髓纤维和无髓纤维比例不同，白交通支含有髓纤维多，灰交通

3、支含无髓纤维多。上胸段脊髓发出的交感节前纤维出椎间孔后在相应节段以白交通支的形式进入交感神经干。节后纤维为无髓纤维，以多种方式分布于靶器官，可攀附动脉走行形成相应的神经丛，如胸主动脉丛、食管丛、肺丛及心丛；也可经灰交通支返回至脊神经，再经脊神经的前后支分布到其支配区血管、汗腺和竖毛肌等。交感神经节阻滞、毁损和切除后，抑制其对支配动脉的缩血管功能，从而扩张血管改善血流，治疗肢体冷感症、雷诺综合征和上肢动脉闭塞性脉管炎等；抑制交感神经支配的竖毛肌收缩和汗腺分泌功能，从而治疗多汗症。上胸段交感神经阻滞适应证和禁忌证适应症诊断性阻滞应用局麻药行上胸段交感神经节阻滞可用于判断患者疾病是否与交感神经功能障

4、碍相关。当阻滞前与阻滞后的皮肤温度差超过23,感觉阈值无变化，或疼痛强度（常用NRS来测量，其中O为无疼痛，10为可能出现最严重的疼痛）降低30%以上为阳性。注意存在假阳性（感觉神经被部分阻滞）或假阴性（交感神经阻滞不全）的可能性。治疗（1）原发性手汗症、头汗症；疼痛性疾病复杂性区域疼痛综合征,神经病理性疼痛,如带状疱疹神经痛、带状疱疹后神经痛（早期）、残端痛/幻肢痛、中枢性神经病理性疼痛，肿瘤相关胸腔内脏痛，其他如红斑肢体痛、冻伤等；心脑血管疾病，包括雷诺综合征、肢体冷感症、赤面潮红综合征、糖尿病血管病变和上肢血栓闭塞性脉管炎等，也可用于治疗心绞痛、心律失常、眼动脉痉挛等疾病。禁忌证1 .术

5、中所需使用药物过敏者，如局麻药和造影剂等；2 .有严重出血倾向、尚未纠正的凝血障碍者，如血小板计数80109L,凝血酶原时间(PT)延长3s及以上，活化部分凝血活酶时间(APTT)延长IOS及以上；3 .穿刺部位或者全身感染患者；4 .严重的心、肺、脑、肝、肾等疾病未纠正者；心脏兴奋传导异常者，心电图心率55次/分，经阿托品试验阳性的严重心动过缓者；病态窦房结综合征；5 .孕妇或备孕患者；6 .不愿意接受上胸交感神经阻滞患者；7 .对代偿性多汗不理解、不接受患者；8 .心理状态不稳定、有精神障碍且不配合患者。胸交感神经阻滞分类广义上的胸交感神经阻滞分两部分，即药物阻滞和射频消融。药物阻滞胸交感

6、药物阻滞药物包括局麻药和化学性毁损药物，后者可获得较为长期的治疗效果。但是，随着射频技术的不断普及及其安全性较高，化学毁损药物应用将逐步减少。局麻药指能可逆性阻断神经冲动的发生和传导的药物。根据局麻药的化学及药理作用分为脂类局麻药普鲁卡因、丁卡因和酰胺类局麻药利多卡因、布比卡因、左旋布比卡因、罗哌卡因(ropivacaine)；根据作用维持时间分短效、中效、长效局麻药。临床上主要应用酰胺类局麻药进行胸交感神经阻滞治疗，利多卡因用于胸交感神经阻滞治疗时，浓度1%为宜，单次单节段剂量23ml,持续输注时浓度0.5%,输注速度2ml/ho布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因常用浓度0.25%,单次单节段

7、剂量23ml需要较长时间镇痛治疗时，可行连续神经阻滞联合患者自控镇痛泵(0.5%罗哌卡因100ml等药物)2ml/h持续输注，或持续输注加单次按压模式。化学性毁损药物无水乙醇(ethylalcohol)报道较多，而其他如酚甘油、阿霉素用于胸交感神经毁损的相关文献有限，较少应用于临床。应用化学药物交感神经阻滞后，神经细胞发生变性、凋亡，称为化学性毁损。神经元细胞经过一段时间的修复，功能可恢复，故化学毁损也被称为长效阻滞。无水乙醇具有脱水性强、穿透速度快等特点，75%浓度医用乙醇也可以起到相应作用。75%以上浓度的医用乙醇行胸交感神经阻滞毁损时，必须在CT或者X线影像引导下进行，反复确认造影剂无返

8、流到椎管内，扩散范围在安全区域，回抽无血、脑脊液后，方可注射。一般每一节段每侧注射医用乙醇1.53mo酚甘油作为一种原浆毒物，主要是通过使蛋白变性和沉淀对感觉神经起阻滞作用。酚甘油作用于神经后，神经鞘膜出现蛋白变性、沉淀，导致脂肪变性，从而使神经鞘膜的绝缘功能受到破坏，减缓神经兴奋的传导。神经的损伤程度与酚甘油的浓度和作用时间关系密切，随着浓度和作用时间的增加，可产生不可复性神经损伤。因酚甘油容易导致组织坏死及水肿等严重并发症，目前仍缺乏其胸交感神经毁损中应用的相关临床研究。阿霉素是一种可抑制RNA和DNA合成的抗生素类广谱抗肿瘤药物，对RNA的抑制作用最强，因其具有感觉神经毒性被用于神经毁损

9、治疗。由于阿霉素毒性大，临床上力求最小剂量达到最大毁损效果，否则易引起严重并发症。通常临床使用0.5%阿霉素分多次缓慢注入（约30min完成），每次0.2ml,总量不超过0.5ml。交感神经射频热凝术射频热凝术上胸段交感神经射频热凝术是在CT影像引导下，经皮穿刺至相应节段的胸交感神经节，对其进行射频热凝毁损。由于不同节段胸交感神经节对应的支配区域和功能尚不完全清楚，进行射频热凝时需谨慎选择。目前相对明确的是，R3肋骨小头上缘处交感神经节射频热凝术用于治疗头面部多汗；R4肋骨小头上缘交感神经节射频热凝术用于治疗上肢多汗或雷诺综合征；R5肋骨小头上缘处交感神经节射频热凝术用于治疗腋下多汗或腋臭等。

10、胸交感神经射频热凝的节段越高，出现代偿性多汗的风险越大，因对Rl及以上交感神经射频热凝会出现永久性的霍纳综合征而禁忌行射频毁损。脉冲射频术SlUijte门997年首次提出脉冲射频（PRF）技术用于镇痛治疗，该技术是由射频仪间断发出脉冲式电流传导至针尖前方的神经组织，射频电流在局部引起分子移动，形成较高的电磁场并产生微能量，最高温度一般不超过42,产生不依赖蛋白凝固的镇痛效果。治疗后不出现感觉减退、酸痛、灼痛及运动神经损伤。使用2Hz、20ms的脉冲式射频电流，产生的温度低于42,对神经纤维解剖结构无破坏作用，因而起不到对交感神经功能干预的长久效果。上胸段交感神经阻滞操作技术鉴于靶点位置较深，穿

11、刺过程容易损伤脊神经、胸膜等重要结构,操作难度较大，上胸段（T25）交感神经阻滞目前临床上常规采用影像学引导，包括CT、X线以及CT结合超声辅助穿刺等，与药物注射相比，射频更为精准、安全。本操作技术更多介绍上胸段交感神经射频热凝治疗。若患者为单纯诊断性局麻药阻滞，穿刺到位后给予局麻药注射；若患者为脉冲射频术，则调整参数为脉冲射频的参数。胸段交感神经阻滞时，穿刺靶点是位于肋骨小头与胸膜之间的胸交感神经链，如图3A白色长箭头所示M点，该靶点远离椎间孔，降低了射频损伤脊神经风险。为减少刺伤胸膜引起气胸并发症，建议穿刺时使用钝头射频穿刺针。若单纯局麻药物注射,也可以采用N点为靶点，即位于肋间隙的胸交感

12、神经链，单独X线、超声及CT引导均可到达，但穿刺针应紧贴肋骨小头上缘进针，以防损伤肋下缘的肋间神经及肋间动、静脉。术前准备和体位术前常规检查包括血常规、生化全套、凝血全套、血沉、C-反应蛋白、胸部CT平扫和心电图检查。对于基础疾病较多的患者，则根据情况增加心脏超声、动态心电图、上肢血管超声等检查。与患者签署知情同意书，并开放静脉通路。患者俯卧位，胸下垫薄枕，持续心电监护及吸氧，患者双手自然位于身体两侧。影像引导下操作技术和方法CT引导下胸交感神经射频热凝术为了准确表述阻滞靶点，建议规范为R（肋骨）取代T（胸椎），如R3水平交感神经阻滞或R4水平交感神经射频消融。（I）CT引导下定位暴露胸背部皮

13、肤，在TlT5棘突对应的皮肤上放置CT定位栅,相应部位冠状位扫描，层厚23mm,定位R4肋骨头（靶点M）穿刺目标层面，然后设计出最佳穿刺路径设计。相应的肋横突关节外侧与M点连线与皮肤的交叉点（X点），即穿刺点旁开脊柱距离（图3B中红色短箭头标记），建议穿刺径路与肺胸膜切线相交，减少气胸的发生。靶点M点再做一条垂线与皮肤交叉点（Y点），并做标记，此处为靶点正上方的体表投影。测量X、M两点的距离和XM连线与矢状面夹角度数，以确定进针深度和角度。然后X点向头侧上移2.5-3cm,此处为最终穿刺进针点（Z点），z点与Y点的连线为穿刺方向。（2）CT引导下穿刺充分镇静镇痛后，常规消毒铺巾。监测患者生命体

14、征和手部温度及手指脉搏灌注指数（PI）等指标。对穿刺点进行局麻后按设计的穿刺路径进行穿刺。为了减少损伤肺和胸膜，建议使用钝头射频穿刺针，但钝针刺破皮肤及韧带较困难，可配合使用短的1416G粗针头穿破皮肤和筋膜等软组织（也可作为辅助鞘管）。CT扫描观察穿刺针的位置，修正进针角度和深度直至针尖抵达靶点Mo穿刺过程中为减少多次CT扫描引起的放射损伤，可以降低扫描电压至80kV,同时尽量缩小扫描范围。（3）射频热凝射频热凝针穿刺到位后，连接射频机器开始测试，先给予2Hz低频运动刺激，增加电压到达1.5V,若未诱发胸背部肌肉跳动，再给予50Hz高频感觉刺激，增加电压到达1.5V,没有诱发出胸背部针刺样疼

15、痛或麻木感，此时说明离相应脊神经有足够安全距离可行射频热凝术。再次给予镇痛镇静药物后，行8090C射频热凝180-300s,根据疗效微调针尖深度和方向重复射频23次，直至手掌温度和Pl显著上升后结束治疗。超声联合CT引导下胸交感神经热凝术为减少CT扫描次数和辐射量，进一步降低气胸的发生率，可采用超声联合CT引导穿刺。CT扫描定位后，将低频超声探头放在图4A所示蓝线上进行扫查，可以清楚地辨别胸膜、横突。在超声平面内技术引导下，用14G针穿破皮肤和肌肉等软组织，或作为鞘管引导射频针穿刺。22-24G100mm或15Omm钝头针穿过肋横突韧带，然后CT扫描观察针尖位置，修正进针角度和深度直至针尖抵达

16、目标靶点（图4A、4B）,此时可由CT肺窗观察确定有无气胸等并发症，随后进行胸交感神经射频。C臂透视引导下胸交感神经阻滞在C臂透视引导下进针，靶点R4肋骨小头上部（不是肋骨头的上方）紧贴胸椎。首先将C臂置于前后位，显示C7、Tl5椎体和肋横突关节结节和肋椎（头）关节（肋骨头）后，向患侧倾斜旋转约15-20角，再向头侧倾斜约15-20角，调整C臂使穿刺靶点肋横突关节结节和肋（头）椎关节重合，从而获得靶向胸交感神经节的穿刺路径，同时可降低气胸风险。常规消毒后定位穿刺靶点，同轴技术逐步向靶点部位穿刺、推进,直到触到肋骨头。穿刺到位后紧靠椎体的外侧缘，正位像位于椎体侧面约2mm之内，椎体上下缘的中点，侧位椎体后3处左右。回抽无血、无脑脊液、