四川省医疗器械抽检异议申诉申请书.docx

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附件4四川省医疗器械抽检异议申诉申请书申请人异议申诉申请人（盖章）地址情电话邮编况经办人申请日期申标不产品名称抽样编号请口生产日期口批号规格/型号异出厂编号标示注册人、议备案人进口产品代理人申（如有）被抽样单位诉原检验机构原检验报告编号情申请异议申诉况理由（如填写不下，可另附纸）备注本异议申诉书面申请已于年月日收至I。接收人签字：公章注意：1.四川省药监局联系方式：联系人：医疗器械监管处黄光顺，电话：028-86785337,地址：成都市青羊区玉沙路98号A区，邮编：610017o2 .本表一式两联，第一联由省局器械监管处保留，第二联由申请人保留。3 .接收人签字处盖四川省药品监督管理局公章。