全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）(五篇合集）.docx

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1、全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）为深入推进健康中国建设，进一步深化医药卫生体制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据市卫生健康委全面提升医疗质量行动实施方案（2023-2025年）（以下简称行动方案）要求，结合我区卫生健康事业实际和公立医院高质量发展要求，特制定本实施方案。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精神，认真落实学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育要求，全面落实市委六届二次、三次全会要求，把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满

2、足人民日益增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，加强全面质量安全管理，不断促进全区优质医疗资源扩容和区域均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。（二）行动目标利用3年时间，在全区医疗行业进一步树立质量安全意识，完善质量安全管理体系和管理体制，进一步健全政府监管、机构自治、行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理，提升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步优化医疗资源配置和服务均衡性，不断提升全区重大疾病诊疗能力和医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。二

3、、行动范围全区二级及以上医疗机构（含民营）。三、组织管理在市卫生健康委的指导下，区卫生健康委负责本区域内实施方案的制定和落实，指导区级质控中心、医疗机构落实相关工作要求和监管责任，及时总结经验并加强宣传交流。各区级质控中心负责根据国家医疗质量安全改进目标及相关市级质控中心制订的质量安全改进工作计划、制定本专业全区质量安全改进工作计划并组织实施，在市级质控中心及区医疗质控中心管理领导小组领导下按分工做好本方案行动效果监测指标的基线调查、培训、监测、分析、质控与改进等工作，为行政部门管理工作提供技术支撑。全区二级及以上医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负责人是第一责任人。医疗机构要按照本实施方

4、案要求,强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体系，落实具体工作任务，强化人员教育培训，培育质量安全文化，提升医疗质量安全水平。四、工作任务（一）健全医疗质量安全管理体系与机制1.健全院科医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、科两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负责人担任主任的医疗质量管理委员会，完善各医疗管理委员会组织架构与职能职责，定期召开委员会会议，研究部署相关专业领域质量安全工作，切实履行质量安全管理职责，指定或者成立专门部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负责日常具体工作。2 .完善质量

5、安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化产房、新生儿室、手术室、急诊科、重症医学科、血液透析室、内镜操作室等重点部门，围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、输血等重点环节，医疗设施、后勤保障、消防安全、信息安全等重点领域的日常管理，结合本机构实际，细化完善并严格落实18项医疗质量安全核心制度。3 .优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召开医疗质量管理委员会专题会议，分析研判医疗机构医疗质量安全指标变化趋势，尤其是年度国家医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标变化趋势，促进医疗质量安全持续改进。建立院周会反馈质量安

6、全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。4探索完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标；将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。5 .健全质控体系和管理机制。各质控中心应严格落实市级质控中心要求，参照医疗质量控制中心管理办法关于进一步完善渝北区医疗质量控制中心考核办法的通

7、知，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平，织密质控管理工作网络。同时按照任务分工（见附件）做好本方案行动效果相应监测指标改进工作，合理细化改进目标并确定目标改进幅度，做好调查、培训、监测、分析与质控等工作，提出相关改进策略，为行政管理提供技术支撑。区卫生健康委制定关于加强医疗质量控制落实年度质量安全改进目标的通知，指导质控组织和医疗机构聚焦年度医疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标，以点带面提升质量安全水平。6 .充分发挥各类考核评估导向作用。区卫生健康委充分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的

8、导向作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容，督促指导医疗机构落实相关政策要求。（二）加强医疗质量安全要素管理7 .加强医务人员管理。医疗机构按照有关规定强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，利用信息化手段建立涵盖基本信息、执业信息在内的个人档案。逐步提升药学技术人员占比及每百张床位临床药师占比，中医医疗机构逐步提升中医类别执业医师、中医专科护士占比。规范医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操作规程等为重点，采用多种形式对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技能培训及考核，持续开展“三基三严”培训，不断提升医务人员业务能力。8 .强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定

9、本机构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、精品小包装中药饮片、中药配方颗粒、抗微生物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设备器械的管理，做好药品器械不良反应的监测报告，对不良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退出供应目录。强化药品供应保障管理，持续加强基本药物配备使用，全面落实短缺药品储备要求，规范开展院内处方外流及药品配送服务。9 .规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技术临床应用情况，制定本院医疗技术临床应用管理目录，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点加强质量安全管理,强化新技术、新项目机构内准入管理，完善技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作

10、流程，在保障医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推广。中医医疗技术操作要严格按照中医医疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）要求，严格落实感控管理各项要求。10 .保障手术质量安全。医疗机构通过开展手术质量安全提升专项行动，进一步推进加速康复外科诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。严格落实手术分级管理制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查

11、制度，强化围手术期管理。鼓励开展手术患者围手术期中医治疗，促进手术患者术后康复。关注四级手术管理，全面落实四级手术术前多学科讨论，加强对四级手术不良事件和术后患者随访的管理。到2025年末，非计划重返手术室再手术率不高于L8%。，住院患者手术后获得性指标发生率不高于7.5%。中医医院手术患者围手术期中医治疗比例逐步提高到合理范围。IL加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、及时性为核心任务，加强编码管理和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医疗质量安全意识和水平。提高中医病案书写质量，体现

12、理法方药一致性。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用比例。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90%；出院患者病历归档完整率不低于98%。（三）强化关键环节和领域管理12 .改善门诊医疗质量。医疗机构应严格落实医疗机构门诊质量管理暂行规定，将门诊质量管理纳入医疗质量管理委员会工作体系，建立门诊质量管理制度，按照院、科两级责任制不断完善门诊质量管理体系，加强日常监督检查,定期收集、分析、反馈门诊质量数据，推动门诊质量持续改进。严格执行首诊负责制，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程，优化门诊疑难病例会诊和多学科

13、门诊（中西医联合门诊）诊疗服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液、门诊中医药综合治疗区等门诊服务的质量安全管理，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。到2025年末，二级医疗机构至少开设1个多学科（MDT）门诊，三级医疗机构至少开设3个多学科（MDT）IWo13 .提高日间医疗质量。医疗机构严格落实医疗机构日间医疗质量管理暂行规定，进一步完善日间医疗质量管理组织体系，建立医院日间医疗患者、病种、技术的遴选机制和医务人员的审核授权管理机制，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和随访，

14、及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患者安全。三级医院日间手术占择期手术比例逐步升高，并争取将日间手术病种全部纳入临床路径管理。14 .严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度,掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、合理治疗。15 .全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评估，根据评估情况科学调整诊疗方

15、案，保障诊疗措施的及时性、规范性。16 .提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，保障临床科室对患者的查房频次、形式和内容符合规定；倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。17 .提升合理用药水平。规范医师处方行为，按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。积极开展培训，规范非中医类别医师开具中成药、中药饮片行为。推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床药师通过驻科服务、临床会诊、药学门诊等方式，积极参与到临床诊疗活动中，提高药

16、物治疗的个体化应用水平及其安全性、有效性。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及时采取干预措施。到2025年末，医疗机构门诊处方审核率达100%,医疗机构门诊处方审核合格率达90%及以上。18 .提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验(POCT)质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作用。进一步优化危急值项目管理目录和识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。到2025年末，室间质评项目合格率达100%。19 .加强会诊管理。进一步完善会诊制度，深化“有机制、有团队、有措施、有成效”的“四有”中西医结合的会诊模式，明确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。同时，加强中医、营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学科会