生育保险待遇审核表(三合一)最终定稿.docx

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1、XX市生育保险待遇审核表生育服务证号码：（必填）结婚证编号：（必填）出生证编号：（必填）发证机构：发证机构：发证机构：基本情况女方情况男方情况职工个人编号姓名（必填）（必填）身份证号码（必填）（必填）单位编号单位名称（必填）（必填）婚姻及生育情况初婚口再婚初育再育口初婚口再婚初育再育口结婚时间年月日年月日家庭地址联系电话（必填）参加医疗保险情况已参加未参加口（必填）己参加口未参加口异地就医原因异地就医医院名称异地就医医院级别1、常驻外地工作2、家住外地三级口二级口一级单位对公账户（必填）开户名：（必填）开户行：（必填）女方口男方单位审核意见：经审核该夫妻属于计划内生育口属于初育属于再育经办人签

2、名：单位盖章：（必填）年月日男职工未充分就业配偶生育保险待遇信息核定女方户口所在地社会保险管理局审核意见：女方在发生生育待遇当月往前推算12个月，在此期间是否参加过职工养老、医疗保险？是口否（必填）经办人签名：单位盖章：（必填）年月日1、生育职工填完表格并加盖单位公章于分娩后与报销材料同时递交（号为必填项）2、报销所需材料：住院发票、出院记录、费用总清单、出院证明书等原件产检门诊发票及对应的检查结果原件（限额560元）。（男职工未充分就业配偶报销另需提供男方身份证、双方户口本、结婚证）3、申请期限：职工产后半年之内4、受理时间：周一至周五上午9:00-12：00、下午13:30-17:00,不包含节假日5、受理地点】XX市人力资源和社会保障公共服务中心2楼经办大厅6、咨询电话：