青海省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单.docx

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1、附件：1.青海省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单2 .青海省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚告知承诺书（样表）3 .青海省医疗保障局责令改正通知书（样表）附件1青海省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚清单序号处罚事项名称设定依据适用情形（必须同时具备）应当免予处罚情形可以免予处罚情形1对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记的处罚中华人民共和国社会保险法第八十四条：责令限期改正，逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款OL初次违法；2.自行纠正或者在限期内改正，不予处罚。2对用人单位未按时足额缴纳社

2、会保险费的行为的行政处罚中华人民共和国社会保险法第八十六条：由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款L初次违法；2.在贲令期限内足额缴纳或补足医疗保险费，并按期缴纳滞纳金，不予处罚。3对定点医药机构基金使用一般违法行为的处罚医疗保障基金使用监督管理条例第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回,处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下

3、涉及医疗保障基金使用的医药服务：违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品。接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保漳基金结算；（七）造成医疗保隆基金损失的其他违法行为。L初次违法；2 .不以骗取医保基金为目的；3 .违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失，并自行纠正

4、或者在约定期限内完成整改的，不予处罚1 .初次违法；2 .不以骗取医保基金为目的；3 .危害后果轻微（造成医疗保障基金损失2000元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），并及时改正的，可以不予处罚4对定点医药机构违反管理规定、拒绝监督检查或者提供虚假情况的处罚医疗保障基金使用监督管理条例第三十九条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正。并可以约谈有关负责人；拒不改正的.处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财

5、务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。1 .初次违法；2 .自行纠正或者在约定期限内完成整改的，不予处罚。5对个人造成医疗保障基金损失行为的处罚医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款：个人有下列

6、情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疔保障基金损失的、责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；-）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。I.初次违法；2 .不以骗取医保基金为目的：3 .违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失，并自行纠正或者在在约定期限内完成整改的，不予处罚。L初次违法；2 .不以骗取医保基金为目的；3 .危害后果轻微（造成医疗保障基金损失IOoO元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），可以不予处罚。6对个人骗取医保基金支出

7、违法行为的行政处罚医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第二款：个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了医疗保障基金使用监督管理条例第四十一条第一款规定行为之一，造成医疔保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的。L初次违法；2.违法行为轻微，没有造成医疗保障基金损失，并自行纠正，不予处罚。1 .初次违法；2 .危害后果轻微（造成医疗保障基金损失100o元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），可以不予处罚7对个人采取虚报、障瞒、伪造等手段，

8、骗取医疗救助基金行为的行政处罚社会救助暂行办法第六十八条：采取虚报、陛瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款：构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚1 .初次违法；2 .违法行为轻微，没有造成医疗救助基金损失，并自行纠正，不予处罚。1 .初次违法；2 .危害后果轻微（造成医疗救助基金损失100o元以下、主动退回损失基金且造成社会不良影响较小），可以不予处罚青海省医疗保障领域轻微违法行为免予处罚告知承诺书（样表）当事人情况姓名（单位名称）身份证号码（信用代码）

9、联系电话地址违法行为告知年月日，执法人员、,在（检查的地点或其他案件线索来源），发现当事人存在的违法行为，根据第一条第一款第一项的规定，应当处以处罚（处罚内容）。经查，当事人的违法行为符合免罚的适用条件。执法人员已向当事人宣传了相关法律法规规章的规定，现责令当事人立即（限期）改正，于年一月日前整改完毕。改正要求：O_执法人员签名：执法证号：执法人员签名：执法证号：年月日当事人承诺（执法单位全称）：执法人员已向本人（单位）进行了相关告知和法制宣传教育，并要求予以改正。本人（单位）对以上情况确认无误，并自愿承诺：1 .在年一月日前整改完毕；2 .遵守法律法规规章的规定。3 .若本人（单位）未履行上述承诺的，愿依法承担相应的法律责任。签名或盖章：年月日备注（注明当事人的改正情况并核查后，执法人员签名）执法人员签名：年月日青海省医疗保障局责令改正通知书（样表）青医保责改通字第号经查，你（单位）的行为，违反T的规定。依据的规定，现责令你（单位）立即予以改正/在年月日前改正。改正内容及要求：,逾期不改的,本局将依据（XX法第义条第X款第X项的规定，依法给予行政处罚）。如对本责令改正决定不服，可以自收到本通知书之日起六十日内向人民政府申请行政复议；也可以在六个月内依法向法院提起行政诉讼。联系人：联系电话：青海省医疗保障局（印章）年月日本文书一式_份，_份送达，一份归档，o