工伤申请报告模板.docx

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工伤申请报告模板单位名称（盖章）:认定申请人与工伤人员关系：用人单位本人亲属工会个人社会保卡号：工伤人员姓名：事故发生（或职业病确诊）时间：年月日时分事故发生经过（简述）：特别提醒：工伤保险条例第十七条规定：1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请（书面申请报告或申请表）。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时间可以适当延长。2、用人单位未在上述规定的30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。3、工伤申请时效为1年（以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准），逾期不予受理。申请日期：年月日经办人：联系电话: