2024家庭医生签约服务协议书（模板）.docx

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1、2024家庭医生签约服务协议书（模板）甲方（服务提供方）：家庭医生服务中心地址：联系电话：电子邮箱：法定代表人：营业执照号码：乙方（服务接受方）：（以下简称“患者”）身份证号码：联系电话：电子邮箱：家庭住址：紧急联系人：紧急联系电话：鉴于甲方是一家专业的家庭医生服务中心，乙方希望获得甲方提供的家庭医生签约服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，签订本协议书（以下简称“本协议”）。第一条服务内容1.1甲方为乙方提供以下家庭医生签约服务：1.LI常规健康咨询与指导；1.L2疾病预防与健康教育；1.1.3常见疾病及慢性病的诊疗服务；1.L4定期健康检查与评估；1.L5紧急医疗救助指导；1

2、.L6转诊服务；1. 1.7其他经双方协商一致的服务。第二条服务期限2. 1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为年，自一年月一日至一年月日。第三条服务费用3.1 乙方应按照甲方规定的收费标准支付服务费用，具体费用标准为：元/年。3.2 乙方应在签订本协议时一次性支付全部服务费用，或按照甲方提供的分期付款方案进行支付。第四条甲方的权利与义务4.1 甲方有权要求乙方提供真实的个人健康信息，以便提供个性化的医疗服务。4.2 甲方应保证提供的服务质量，确保服务人员具备相应的专业资质。4.3 甲方应尊重乙方的隐私权，对乙方的个人信息保密。4.4 甲方应定期对服务人员进行培训，提高服务质量。4.5 甲

3、方应在乙方提出服务请求时，及时响应并提供服务。第五条乙方的权利与义务1.1 乙方有权要求甲方提供本协议约定的服务内容。1.2 乙方应如实向甲方提供个人健康信息，如有变更应及时通知甲方。5. 3乙方应按时支付服务费用，不得拖欠。5.1 乙方应遵守甲方的诊疗安排，配合甲方提供的各项服务。5.2 乙方对甲方提供的服务有异议时，应及时提出，以便甲方改进。第六条服务变更与终止5.3 双方经协商一致，可对本协议内容进行变更。6. 2若乙方违反本协议约定，甲方有权终止服务，并要求乙方承担违约责任。7. 3若甲方无法提供约定的服务，乙方有权解除本协议,并要求甲方退还已支付的服务费用。第七条违约责任7.1任何一方违反本协议的约定，均应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。第八条争议解决8.1本协议在履行过程中，如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。第九条其他9.1 本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。9.2 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。甲方（盖章）：家庭医生服务中心法定代表人签字：日期：年月日乙方签字：日期：年月日（注：以上内容为模板，具体信息需根据实际情况填写。）