鄂尔多斯蒙泰煤矸石热电厂生产安全事故调查报告.docx

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1、鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业煤开石热电厂“401”物体打击较大生产安全事故调查汇报2023年4月1日18时许，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业承建的内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业大路煤化工基地的煤阡石热电厂建设项目锅炉安装施工工地，在进行吊装并调整锅炉中段水冷壁过程中，悬挂的水冷壁失控坠落，导致4名现场施工工人死亡。鄂尔多斯市人民政府根据生产安全事故汇报和调查处理条例（国务院令第493号）成立了由市安监局、市住建委、市公安局、市监察局、市总工会、市经信委、市发改委、市质监局等部门并邀请市检察院构成的事故调查组，对事故进行了调查。调查组通过现场勘验、调查取证、聘任专家鉴定，查清

2、了事故原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了防备措施。事故调查汇报如下。一、基本状况（一）项目建设基本状况内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业大路2x300MW坑口煤歼石热电厂工程为热电联产项目。本项目工程总投资为27亿元，由华电煤业集团有限企业和内蒙古蒙泰煤电有限企业合资建设，工程2023年6月动工建设，估计于2023年10月一号机组投入运行。（二）项目审批核准状况2023年6月，该项目获得国家发改委有关开展前期工作时复函；2023年7月，获得国家安监总局有关该项目的安全预评价汇报立案的函；2023年5月，获得国土资源部有关对该项目建设用地预审意见时复函；2023年9月，获得国家环境保护部

3、有关该项目日勺环境影响汇报批复。截止事发前，该建设项目未获得国家发展改革部门核准批复。（三）事故有关单位基本状况1 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业，该企业与中国华电工程（集团）有限企业签订了分包协议。法定代表人：杨利勇，工程承包范围：电力工程施工总承包壹级、钢构造工程专业承包壹级、火电设备安装工程专业承包壹级；从属于内蒙古电力（集团）有限责任企业，国有企业。2 .中国华电工程（集团）有限企业，该项目施工总承包单位，法定代表人：孙青松，企业资质：电力行业专业甲级承包资质。从属于中国华电集团企业，中央企业。3 .四川省江电建设监理有限责任企业，法定代表人：刘伟,资质等级：房屋建筑工程监理甲级

4、、电力工程监理甲级。从属于中国电力工程顾问集团西南电力设计院，中央企业。4 .内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业，该项目建设单位，经营范围：煤炭生产、销售、供热等。企业性质：股份制企业。二、事故发生通过及事故救援状况（一）事故发生通过2023年3月31日，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业承建并安装的2号锅炉后侧水冷壁右侧中段上部组件（长9.309米、高8.533米、重2L261吨，）用大型起重吊机吊装到高度37.53米后，由3台10吨手拉葫芦悬挂就位，4月1日上午进行对接管口的打磨,4月1日下午进行调整对口焊接。2023年4月1日18点许，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目

5、部工人马宗春、常林、钱守龙、马少美、高建华5人在2号锅炉36米处对用手拉葫芦悬挂的水冷壁组件进行对口焊接调整，马宗春负责指挥作业（作业过程中，马宗春、常林将安全带挂在水冷壁对口脚手架管上，钱守龙、高建华的安全带悬挂于锅炉右侧平台栏杆上），常林、钱守龙、马少美、高建华负责操作手拉葫芦倒链。而此时在悬挂该水冷壁下方地面上，有其他5名内蒙古第一电力建设工程有限责任企业项目部工人正在进行其他水冷壁的组装焊接工作（5人分别是：范丕峰、田志贵、马少进、支向龙、张宪法）。18时10分左右，在调整悬挂的水冷壁进行对口时，3台手拉葫芦其中一种10吨倒链链条忽然断裂，随即其他2个倒链相继发生断裂，悬挂的水冷壁组件

6、向下坠落，于23米处碰撞到二次热风风箱，水冷壁组件及1节风箱向下坠落于地面。高空作业的马宗春、常林随水冷壁坠落地面，在地面作业的张宪法、支向龙被压在坠落的风箱和水冷壁下。（二）事故救援状况内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤研石热电厂项目部副经理马亮接到施工现场人员后得知事故发生，便立即告知工程部部长曲伟、项目部经理张文正，并赶往事发现场。工程部长曲伟首先赶到事发现场，并组织救援，随即赶到时张文正立即调集施工现场其他作业面30多名工人，吊车2台，辅助车辆2台进行救援。120急救车赶到事发现场后，先将受伤的两名工人范丕峰、田志贵送往医院。18时10分，第1名被埋压者支向龙从风箱底部被救出（被

7、藏匿在路旁的一辆白色货车车斗内）；18时40分许第2名被埋压者马宗春从炉前右侧水冷壁组件之间被救出。此时准格尔旗人民政府、准格尔旗大路煤化工基地管委会等有关部门负责人也赶到事发现场指挥并参与救援。21时许，第3名被埋压者张宪法从炉后右侧水冷壁组件之间被救出；23时许第4名被埋压者常林从炉右中间水冷壁组件之间被救出，通过4个半小时救援，被埋压人员所有救出，经120医生确认，马宗春、张宪法、常林3人死亡，另1名死者支向龙被藏匿。地面施工人员范丕峰和田志贵2人受伤。三、事故谎报状况2023年4月1日18时10分许，事故发生后，内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部工程部长曲伟首先赶

8、到事发现场，发现已经有4名工人确认死亡，并对项目部书记马亮进行了汇报，5分钟后，马亮赶到事发现场后，曲伟向马亮汇报：“3人以上10如下是重大事故，商议一下怎么上报“，经2人商讨后，马亮决定由曲伟组织2名现场工人，将其中1名死者支向龙的尸体藏匿于事故现场的一辆白色货车内，同步向正在赶往事发现场的项目部经理张文正将此状况做了汇报。张文正在中同意了此事，并说：“先不要惊动当地政府，和受害者私下处理。”救援结束后,张文正向有关政府部门汇报时，谎称3人死亡。四、事故导致日勺人员伤亡和直接经济损失事故导致4人死亡、2人受伤。直接经济损失人民币：柒佰贰拾玖万玖仟柒佰元整(7299700.OO元)。五、事故发

9、生日勺原因和事故性质(一)直接原因在施工过程中，现场作业人员违反作业指导书规定，使用手拉葫芦既用于承重又用于调整；手拉葫芦用为承重，违反了国家电力行业原则电力建设安全工作工程(DL5009.1-2023)第条规定，导致悬挂锅炉后墙中部水冷壁的3台手拉葫芦中的1台断裂，导致其他2台手拉葫芦超负荷而相继断裂引起中段水冷壁坠落。(二)间接原因1 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部作业现场安全管理混乱，现场施工存在冒险性、盲目性、随意性。(1)对悬挂的水冷壁未设置保险绳。违反电力建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条原则。(2)施工现场作业人员上下交叉作业，未按电力

10、建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条原则和内蒙古第一电力建设工程有限责任企业B标段工程作业指导书(MDYJ-GL-007)规定，进行封闭作业或采用隔离措施错开作业面。(3)高空作业人员安全防护措施不妥，只佩戴安全带，未佩戴速差自控器，违反电力建设安全工作规程(DL5009.1-2023)第条、条原则规定。(4)事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目部有关技术人员、安监部门有关人员对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力，未对工人的违章作业行为进行有效制止。2 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业对大路煤阡石热电厂项目部的隐患排查治理和安全管理工作督促指导

11、不力，对项目安全施工管理不到位；安全生产大检查存在死角、盲区,尤其是在开展的安全生产检查中，隐患排查工作不深入、不细致。3 .四川省江电建设监理有限责任企业作为工程监理单位，审核同意了施工作业指导书，现场监理人员未对施工现场作业人员违反作业指导书作业的违章行为监督整改，未对工人吊装物下交叉作业存在的安全隐患及时纠正处理。4 .中国华电工程（集团）有限企业大路煤阡石项目部对事故现场安全监督管理不力，其分包单位曾经多次出目前吊装的重物下有交叉作业及手拉葫芦下长时间悬挂重物且未设置安全绳索的违章行为，虽然对发现的问题规定过整改，但并没监督跟踪整改贯彻，违章行为仍然存在。5 .中国华电工程（集团）有限

12、企业作为工程总承包单位的安全管理工作及安全制度贯彻不到位，对其大路煤阡石项目部门的监督不力，安全检查不彻底，隐患排查整改贯彻不力。6 .内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业作为项目建设单位，安全管理意识淡薄，对总包单位及分包单位的安全管理工作不力等问题失察失管；在没有获取发展改革部门的核准批复时前提下组织动工建设。7 .准格尔旗大路煤化工基地管委会建设局未严格按照鄂尔多斯市机构编制委员会有关中共鄂尔多斯市大路煤化工基地工作委员会鄂尔多斯大路煤化工基地管理委员会重要职责内设机构和人员编制方案的批复（鄂机编字（2023）129号）规定严格履行大路煤化工基地建设工程日勺审查、质量监督、竣工验收及施工安全

13、生产管理工作。8 .准格尔旗大路煤化工基地管委会对该建设项目在没有获得发展改革部门核准的前提下，同意动工建设，对项目日勺建设监管不力。9 .准格尔旗人民政府属地监督职责贯彻不到位。（三）事故性质经调查认定，鄂尔多斯市内蒙古蒙泰不连沟煤业有限责任企业煤阡石热电厂“401”物体打击事故属于较大生产安全责任事故。六、事故初步责任划分和处理提议（一）内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤秆石热电厂项目部违反了安全生产法第35条、第36条、第37条；生产安全事故汇报和调查处理条例第4条；电力建设安全工作规程第条、条、条规定，在该起事故中负有直接管理责任。1 .根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条

14、第1款和生产安全事故汇报和调查处理条例罚款惩罚暂行规定第12条、第15条规定，提议对内蒙古第一电力建设工程有限责任企业处以规定上限的罚款。2 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤阡石热电厂项目部对接水冷壁施工指挥工人马宗春，未严格执行安全作业规程，在该起事故中负有直接指挥责任，鉴于马宗春已死亡，提议免于追究责任。3 .事故发生前内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤讦石热电厂项目部技术员白强、安监部门李玉才、田宗保、安监部部长任小虎、锅炉部门负责人武三龙、技术专工刘文珠对施工现场的安全施工、技术的监督指导不力，未对工人的违章作业行为进行有效制止。提议内蒙古第一电力建设工程有限责任企业按

15、照企业内部管理规定，对白强、李玉才、田宗保、予以开除；对任小虎、武三龙、刘文珠予以罢职。4 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤讦石热电厂项目部工程部部长曲伟违反了生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定，提议将曲伟移交司法机关追究处理。5 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业大路煤歼石热电厂项目部书记马亮违反生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有领导责任及谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定,提议将马亮移交司法机关追究处理。6 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企

16、业大路煤讦石热电厂项目部经理张文正违反生产安全事故汇报和调查处理条例第4条规定，在该起事故中负有重要领导责任及谎报事故的责任，根据生产安全事故汇报和调查处理条例第36条规定，提议将张文正移交司法机关追究处理。7 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业安监部部长孙宝海对项目单位管理人员贯彻贯彻安全生产规章制度监督、检查工作不力。在该起事故中负有管理责任，根据内蒙古第一电力建设工程有限责任企业管理制度第8条规定，提议予以记过处分。8 .内蒙古第一电力建设工程有限责任企业副总经理刘忠义分管企业安全生产工作。作为企业分管安全生产的领导，履行安全生产分管领导职责、贯彻贯彻国家安全生产法律法规不力，对该项目部施工安全生产工作不力问题失察。在该起事故中负有领导责任，根据内蒙古第一电力建设工程有限责任企业管