职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）申请表.docx

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1、职业伤害人员劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名证件类型居民身份证其他身份证件号码联系电话电子邮箱（选填）通讯（送达）地址其他联系人姓名联系电话是被鉴定人的父母配偶子女亲属同事其他受伤日期年月日职业伤害确认结论书编号属于供养亲属劳动能力鉴定情形的，请填写伤病情诊断平台企业信息栏平台企业名称联系人姓名联系电话传真号码（选填）电子邮箱（选填）通讯（送达）地址申请鉴定（确认）类型选择（请在口内打7选择） 1.初次鉴定；口2.15天内复查：口伤残等级口生活自理障碍等级； 3.再次鉴定：口伤残等级口生活自理障碍等级； 4.职业伤害期确认； 5.职业伤害康复期确认； 6.辅助器具配置确认，

2、项目为申报事项确认栏 7.供养亲属的非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定；申请主体（请在相对应的内打T选择） 1.平台企业；口2.平台服务机构； 3.被鉴定人；4.被鉴定人近亲属；口5.其他单位劳动能力鉴定文书送达方式（请在相对应方式的内打、/选择）平台企业：口服务窗口直接送达；口专递邮寄送达。被鉴定人：口服务窗口直接送达；专递邮寄送达。备注：地址填写不准确导致劳动能力鉴定文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日；因受送达人自己填写的送达地址变更未及时告知本机构、受送达人本人拒绝签收，导致劳动能力鉴定结论文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章: