有限空间作业审批表.docx

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项目管理表格有限空间作业审批表工程名称及编码作业时间年月日时一时作业班组所属单位施工具体部位危险因素口中毒口窒息口火灾口爆炸灼烫伤口触电口坠落口机械伤害口序号主要安全措施确认安全措施符合要月（签名）作业人监护人1作业人员和监护人员已接受安全教育和交底。是口否口2作业场所内照明充足，并配备应急照明设施。是口否口3作业场所内可燃材料及其它影响安全的物料已清除。是口否口4受限空间的出入口保持畅通无阻，作业人员有牢固可靠的操作平台，防高坠措施已落实。是口否口5作业场所通风良好，送/排风机工作正常。是口否口6进入受限空间前进行气体检测，达标方可进入。是口否口个人防护器材：救生索灭火器安全带呼吸器防爆照明灯防尘口罩提升设备通讯设备其他防护器材：气体检测时间氧含量可燃气体一氧化碳其他化学品允许范围我已做好上述准备工作，被告知并确认了工作中的危险，个人防护用品及器材，保证不在危险状况下参与工作。作业人员签名：生，我将同监护人一起确认现场安全状况，检查现场作业安全生产条件是否具备：专业工程师意见：是口否口同意口不同意口签名：时间：是否对安全作业条件进行核实：安全工程师意见：是口否口同意口不同意口签名：时间：是否批准作业，项目生产经理意见：同意口不同意口签名：时间：工作结束确认人和结束时间：签名：时间：