外省安全评价甲级资质机构在山东省开展评价活动备案申请书.docx

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外省安全评价甲级资质机构在山东省开展评价活动备案申请书安全评价机构：（公章）申报时间：备案年度：申报材料目录一、甲级资质安全评价机构跨省（自治区、直辖市）开展评价工作报告表二、申请单位情况简要介绍三、安全评价机构资质证书副本复印件四、法人证书复印件五、在山东省从事安全评价活动专职安全评价师登记表及资格证复印件六、评价机构注册地省级安监部门出具的2014年无不良评价行为证明七、2014年度完成的省级以上评审的安全评价项目汇总表八、其他证明材料甲级资质安全评价机构跨省（自治区、直辖市）开展评价工作报告表评价机构名称资质证书编号资质证书有效期国家批准业务范围（填写代码及内容）拟备案的业务范围法人证书编号颁发机关颁发日期注册地址办公地址联系电话传真电子邮件邮政编码主要负责人移动电话备案联系人移动电话固定电话电子邮箱在山东省从事安全评价活动专职安全评价师登记表序号姓名评价师资格等级从事评价业务范围及对应专业技术能力签名备注：签名不得复印2014年度完成的省级以上评审的安全评价项目汇总表序号项目名称项目类型完成年月说明：1.“项目类型”填写预评价、验收评价、现状评价；2.项目为拟备案业务范围内省级以上评审的安全评价项目，并按照范围排序。