医院医保考评奖惩制度3.docx

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1、医院医保考评奖惩制度3为了更好地贯彻执行医保政策，将医院医保工作做得更好，根据我院医保工作实际情况，特制定如下考评奖罚制度:一、奖励履行核卡职责，对冒卡就诊检查治疗进行举报，避免社保基金损失的，每1例在该医务人员当月岗位考核表评分加1分。二、惩处(1)有下列违规行为之一者，医院对直接责任人责令其改正，并罚当月岗位考核评分13分。处方书写不符合处方管理办法规定的；提供的门诊或住院清单不符合医保清单要求的；不严格执行医保有关规定，超医保药品目录范围以及超出医保政策规定范围用药给予记账的，超量用药、重复用药、给出院参保人超范围、超剂量带药等；检查、治疗、用药等与病情不符的；对“限制使用范围”药品，不

2、按限制范围使用的；将可以记账的医保范围内项目由参保患者自费，或将不可以记账的医保范围内项目记账等；未遵守转院转诊管理措施，将不应转诊的病人转出，或应该转出的病人不予转诊的;电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者(2)有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分25分。发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险门诊医疗待遇，造成基本医疗保险基金损失的；处方药物书写、诊疗单据项目填写与电脑录入不相符,发生以药换药、以药易物等行为的；不符合住院要求：将可以门诊

3、检查治疗的参保人收入住院检查治疗的；将不符合医保支付范围的疾病进行医保结记账支付的；挂床住院的分解住院记账：未遵守7日内不得再入院标准原则，参保人一次住院的费用分两次或两次以上记账；病历记载不清、病历未记载却有收费、重复收费、分解收费的；违反物价政策，不按柳州市物价部门规定的收费标准收费的;（3）下列行为属重大违规，有下列违规行为之一者，对直接责任人责令其改正，给予警告，并罚当月岗位考核评分38分。情节严重者给予当事人行政处分：发现使用非本人医保卡的人员享受基本医疗保险住院医疗待遇。做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符的；疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假

4、的；医院医保奖惩制度4为进一步加强我院的医保管理，现制定医保管理奖惩制度，望各科室认真履行。协议如下：1 .病历首页少填一项每例缴纳10.OO元违约金；2 .医保患者一览表、床头卡无明显标识的每例缴纳50.00元违约金；3 .不主动向患者提供日费用明细、医保患者有效身份证件缺少的每例缴纳100.00元违约金；4 .医保患者就医手册缺少的每例缴纳300.00元违约金；5 .不按时在医保患者就医手册上填写小结的每例缴纳300.00元违约金;6 .缺少住院患者保险类别确认书和（或）沈阳市保险患者住院告知书的每例缴纳500.00元违约金；7 .病史未悬挂沈阳市医疗保险住院患者举报投诉公示板的每缺少一个

5、，缴纳500.00元违约金；8 .医保住院患者不在院率超出10%的，每超出一个百分点核减一个人均结算费用；不在院率超过50%暂停医院收治医保住院患者；9 ,发现门诊冒名顶替的，所涉及的医疗费用医保局不予结算，或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000-3000元违约金；10 .医院不配合医保局正常监督检查的，视情节予以缴纳30005000元违约金；11 .发现冒名顶替住院的，所涉及的医疗费用，医保局不予结算或追回已结算的费用，并视情节予以缴纳1000030000元违约金。12 .除按单病种限价收费的以外，其他病例次均费用超出规定的；药品费用金额超出医疗费总费用45%的；自费药品超出总药品费用10%的；转院率超过4%的；以上各项超出限额标准部分，按违约金收取。