医院临床输血申请单.docx

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医院临床输血申请单预定输血日期:受血者姓名：性别：(男口/女口)年龄：岁科别：科床号：床病案号:临床诊断：输血目的：继往输血史：有无口次数：次；孕产史：有口无口受血者家庭住址:受血者联系电话:预定输血成分：全血口CRCCRCSLPRCWRCFTRCPC-1PC-2GRANsFLPFFPFPCryo预定输血量：(U口ml治疗量)受血者输血前实验室检测指标：血型:ABAB0Rh(D):阳性阴性口血红蛋白：g/LHCT：L/L血小板：XlO9ALT：U/Lo输血前传染病指标检查：HBsAg:阴性口阳性HBsAb:阴性口阳性口HBeAg:阴性口阳性口HBeAb:阴性阳性HBcAb:阴性口阳性Anti-HCV阴性口阳性口Anti-TP:阴性阳性Anti-HIVl/2：阴性口阳性口备注：申请医师签字：上级医师审核签字：主任审批意见：签字：16000ml以上医务科审批意见：签字：申请日期：年月日上/下午口时分以上请医师逐项认真准确填写，请于输血日前送输血科。以下由输血科医师填写，并归档保存。库血编码：血型：ABAB0Rh(D):阳性阴性配血结果：盐水配血试验:聚凝胺试验：执行时间：年月日执行人:审核: