关于VTE核查病历中反馈问题的集中说明.docx

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1、关于VTE核查病历中反馈问题的集中说明一.提供给临床科室的参考表单信息不全现重新整理VET表单供大家参考附件2a.入院VTE评估情况自护理文书系统附件2b.智能化VTE系统评估情况（含入院评估和动态评估）附件2c.xxxx年7-12月VTE手术后24小时内出血风险评估率详情备注：本次需要核查的住院号来自上述所有表单中的中高危患者二.如何查找对应的表格 VTE智能化系统上线之前的入院VTE评估数据来自护理文书系统，查找附件2a.入院VTE评估情况.自护理文书系统 VTE智能化系统上线之后的入院VTE评估数据可查找附件2b.智能化VTE系统评估情况（含入院评估和动态评估） xxxx年7-12月手术

2、患者手术后24小时内VTE风险评估和出血风险评估可查找附件2c.xxx年7-12月VTE手术后24小时内出血风险评估率详情备注按需核查VTE的住院号在上述表格中搜索搜索快捷键Ctrl+F三.VTE病历核查流程1 .核查入院24小时内VTE评估情况，病程中是否记录：参考附件2a和附件2b首次评估时间书写病程,若首次评估时间不在入院24小时之内的，以实际为准。病程中均需清楚记录VTE评分值，记录VTE评估的风险等级（低危/中危/高危）；2 .核查出血风险评估情况XXXX年7月1日前入院的患者在电子病历系统应该有出血风险评估表，若没有请补充表单；xxxx年7月1日以后入院的患者无需在电子病历中补充表单；所有VTE评估风险为中高危的患者均需在病程中记录出血风险评估的情况，记录出血风险评估结果（有/无出血风险）3 .检查医嘱是否开具VTE预防措施：未开具VTE预防措施医嘱一一病程中无需记录已开具VTE预防措施医嘱一一病程中需要记录，并与开具医嘱保持一致4 .动态评估VTE风险和出血风险出现以下情况需动态评估并书写病程：转科/治疗发生变化/病情变化/出院5 .正确填写表格（附件3）进行反馈备注：1.如患者有活动性出血，则不能用药物预防，只能用物理预防。2 .物理预防措施包括：弹力袜、气压治疗等3 .药物预防措施包括：低分子肝素、华法林、利伐沙班等4 .如有疑问，请联系医务科XX